1.呼吸系统常见症状(P13)：咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难（吸气性，呼气性，混合性呼吸困难）、咯血。
2.肺源性呼吸困难正确氧疗★
▲一般缺氧而无二氧化碳潴留者：可用一般流量（2～4L/min）、浓度（29%～37%）给氧。
▲严重缺氧而无二氧化碳潴留者：可用面罩短时间、间歇高流量（4～6L/min）、高浓度（45%～53%）给氧。
▲缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg），可用鼻导管或鼻塞法持续低流量（1～2L/min）低浓度（25%～29%）给氧
3.咯血、窒息的护理措施：
1、休息与体位：少量咯血静卧休息；大量咯血绝对卧床，协助病人平卧位头偏一侧。取患侧卧位
2、饮食护理：大咯血者应禁食，小咯血者宜进食温、凉流质饮食。多饮水，多食富含纤维素的食物保持排便通畅，避免用力排便。
3、对症护理：保持清洁舒适，稳定病人情绪，可给予镇静剂。
4、保持呼吸道畅通：痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰，重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度。嘱病人将气管内痰液和积血轻轻咳出。咯血时轻轻拍击健侧背部，嘱病人不要屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏、大笑，以免诱发猴头痉挛，使血液引流不畅形成血块，导致窒息。
5、用药护理：大咯血使用垂体后叶素时，要控制滴速。高血压，冠心病，心衰和孕妇忌用。年老体弱，肺功能不全者在应用镇静剂和镇咳药后，注意观察呼吸中枢和咳嗽受抑制情况。
病情观察生命体征、意识、瞳孔、咯血特点，注意有无窒息先兆E、预防窒息保持呼吸道通畅
6、窒息的抢救：▲立即取头低足高45俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部。▲必要时吸痰管负压吸引，▲做好气管插管或气管切开的准备与配合工作。
7、病情观察：观察病人的生命体征，咯血的量、色、性质及出血速度等。（先兆）有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象，有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症的表现
6如何指导病人有效咳嗽（P14）：
(1)尽量采取半坐卧位，先进行深而慢的呼吸5~6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3~5s，继而缩唇，缓慢呼出气体，再深吸一口气后屏气3~5s，身体前倾，从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。也可让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液
(2)经常变换体位有利于痰液的咳出
(3)对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，可避免咳嗽时胸廓扩张牵拉伤口而引起疼痛。疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛药，30min后进行深呼吸和有效咳嗽
8几种常见的肺炎：
（1）肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，常见于院外感染，常表现为大叶性肺炎。v以突然起病，寒颤、高热（达39～40℃），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。病程中期可有肺实变的体征。v首选青霉素G治疗。v护理主要是高热时护理。
（2）革兰阴性杆菌肺炎主要是革兰阴性杆菌感染所致。医院内感染。与病人抵抗力低下有关。v临床症状不典型。易并发休克、多发性肺脓肿。v治疗困难，死亡率高。v护理重点休克性肺炎护理和预防院内感染。
（3）真菌性肺炎只有在一定条件下才会发生真菌性肺炎，如机体免疫力降低，长期、大量使用广谱抗菌素等。v痰常为白色拉丝粘痰，不易吐出。v常用氟康唑治疗。护理主要是观察、用5%碳酸氢钠溶液漱口。
9肺炎病人的护理P23：
A.体温过高：卧床休息，做好口腔护理；给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励病人多喝水；高热时用物理降温，儿童要预防惊厥，不宜使用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水、和干扰热型观察；监测并观察生命体征；遵医嘱用药
B.清理呼吸道无效：
（1）环境与休息：室温18-20℃，湿度50-60%。安静，舒适的病室环境，保持室内空气清新，洁净，注意通风。使病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位。
（2）饮食护理：1）高蛋白、高维生素、高热量、低油饮食2）每天喝水ml以上，作用：A.保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复；B.利于痰液稀释和排出。
（3）病情观察（4）促进有效排痰1）有效咳嗽2）气道湿化：①防止窒息②一般以10-20min为宜③控制湿化温度在35-37）胸部叩击①每一肺叶叩击1~3min，②避免直接叩击在皮肤上，宜隔单层薄布③力量适中，时间安排在餐后2h至餐前30min完成4）体位引流5）机械吸痰注意：①每次吸引时间少于15s②两次抽吸间隔大于3min③适当提高吸入氧的浓度。（5）用药护理：遵医嘱给予抗生素、止咳及祛痰药物，可待因等镇咳药会抑制咳嗽反射，加重痰液的积聚，切勿自行服用。
C.潜在并发症：感染性休克：中凹卧位、吸氧、补充血容量、血管活性药物及抗生素的使用、病情监测。
12肺结核的临床分型、各型主要特点、护理措施P39：
(1)原发型肺结核：X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合症
(2)血型播散型肺结核：X线双肺布满大小、密度、和分布均匀的粟粒状阴影；起病急，有全身毒血症状，常伴有结核性脑膜炎
(3)继发型肺结核：成人中最常见的肺结核类型
1）浸润性肺结核：X线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞
2）空洞型肺结核：是重要的传染源，痰中经常排菌
3）结核球：空洞内干酪样物质凝聚成球形病灶
4）干酪样肺炎：X线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞
5）纤维空洞型肺结核：X线一侧或两侧有单个或多个纤维厚壁空洞、肺纹理呈垂柳样改变
(4)结核性胸膜炎(5)其他肺外结核(6)菌阴肺结核
护理措施：
A.休息与活动：肺结核症状明显者应卧床休息，恢复期可适量增加户外运动，轻症者在坚持化疗的同时可正常工作，但要注意劳逸结合，无传染性或传染性极低的患者，应鼓励病人过正常家庭生活和社会生活，减轻病人焦虑的情绪
B.药物治疗指导：有目的有计划的向患者及家属逐步介绍有关药物治疗的相关知识；强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，督促病人按医嘱服药、建立按时服药的习惯；解释药物不良反应时，重视强调药物的治疗效果，让病人意识到不良反应的可能性较小，以鼓励病人坚持全程化学疗法；如若发现不良反应，及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经处理可完全消失C.饮食：进食高热量、高蛋白、高维生素食物；增加食物的种类，增进病人的食欲，进食时应细嚼慢咽，促进消化吸收
19肺结核的临床表现：
1）全身症状：发热最常见（多为长期午后低热，最典型）、乏力、食欲减退、盗汗、体重减轻，育龄女性可有月经失调和闭经；
2）呼吸系统症状：夜间咳嗽、咳痰（最典型）、咯血、胸痛、呼吸困难。
20肺结核化学治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程
早期：一旦发现和确诊，立刻治疗。
联合：联合两种以上药物，确保疗效
适量：过低影响疗效并容易产生耐药性；过大易产生不良反应
规律：按时服药，不得擅自更改服药方案，以免产生耐药性
全程：病人必须按照治疗方案，坚持完成疗程，以提高治愈率和较少复发率
21.结核菌素试验（OT试验）阳性：
左前臂屈侧。48~72h测量皮肤硬结直径，小于等于4mm为阴性，5~9mm弱阳性，10~19mm为强阳性，大于或等于20mm或淋巴管炎为强阳性。强阳性提示活动性肺结核。
22结核病预防控制：控制传染源、切断传播途径、保护易感人群
（切断传播途径的措施）有条件的病人应单独一室；注意个人卫生，严禁随地吐痰，在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，纸巾焚烧处理，留置于容器中的痰液必须灭菌处理再弃去，接触痰液后用流水冲洗双手；餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡；被褥、书籍在烈日下暴晒6h以上；出门时戴口罩；保证营养的补充。
23.慢性阻塞性肺疾病(COPD)与慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的关系？
①当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，可视为COPD.②慢支是支气管非特异性炎症，吸烟、寒冷、呼吸道感染是最重要病因，主要症状咳、痰、喘。咳、痰、喘每年持续三个月，连续两年或以上，排除其他疾患，即可诊断COPD。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。
③当慢支和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并不能完全可逆时可诊断COPD
④如病人只有慢支和（或）肺气肿而无气流受限则诊断COPD视为高危期⑤支气管哮喘也具有气流受限但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症疾病气流受限可逆不属于COPD
24哮喘P50(1)激发因素（诱因）：
a吸入性变应原：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异性吸入物。
b感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。
c食物：如鱼虾蟹、蛋类、牛奶等。
d药物：如普奈洛尔（心得安）、阿司匹林等。
e其他：气候改变、运动、妊娠等。
(2)临床表现：
1）症状：（典型表现）呼气性呼吸困难；发作性胸闷和咳嗽；肠鸣音
2）体征：发作时胸部呈过度充气征象；双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重者可出现心率加快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。
(3)诊断要点：
A反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关
B发作时在双肺刻纹机散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
C上述症状可自行缓解或治疗缓解
D除外其他疾病所引起的喘急、气急、胸闷或咳嗽
E临床表现不明显者至少有下列三项中的一项：
1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率大于等于20%符合上述A~D者或D、E者，可诊断为支气管哮喘
(4)处理要点：激素茶碱、氧疗抗炎、纠酸对症、雾化补液、先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾
(5)护理诊断：①气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关②清理呼吸道无效：与支气管粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关③知识缺乏：缺乏正确使用定量吸入器用药的相关知识(6)护理措施P57
25.慢性肺源性心脏病★
概念：慢性肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。
★病因：慢性支气管、肺疾病：我国最常见病因COPD；严重的胸廓畸形；肺血管疾病；其他：神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征等。
★发病机制：肺动脉高压的形成（1）功能性因素（缺氧，高碳酸血症，呼酸）。（2）解剖性因素（慢支反复发作、加重，肺泡壁破坏，毛细血管网毁损，肺血管解剖结构重塑）。
★潜在并发症是肺性脑病（肺性脑病又称二氧化碳麻醉，呼衰时随二氧化碳潴留的加重而出现。表现为：神志淡漠，肌肉震颤或扑翼样震颤，抽搐，昏睡、昏迷等。）肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因
★用药护理注意事项（1）用利尿剂：观察尿量、电解质情况，及时遵医嘱纠正水电解质紊乱。（2）用洋地黄：用前遵医嘱纠正缺氧和低钾血症，注意观察副作用及毒副反应。（3）用血管扩张剂：注意观察心率、血压。（4）用抗生素：注意观察感染是否得到控制，有无继发真菌感染。★主要临床表现：失代偿期表现为呼吸衰竭、右心衰竭。
★治疗：治疗原则治肺为本，治心为辅。
★护理重点：控制感染、改善通气、合理氧疗。
25.慢性支气管炎
临床表现:：症状咳、痰、喘；体征干湿啰音。
急性发作的治疗措施：①止咳：可待因（麻醉性中枢镇咳药）、喷托维林（费麻醉性中枢镇咳药）②祛痰：嗅己新、复方氯化铵等祛痰药③平喘：茶碱类、β2受体激动剂
26原发性支气管肺癌
—是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。癌症起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴转移和血行转移。★诊断要点a.顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦。b.胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音。C.X线胸片有肺癌的直接征象。d.细胞学和病理学检查找到肺癌细胞
★治疗要点
（一）手术治疗
（二）化疗★化疗是小细胞肺癌首选及主要的治疗
（三）放疗包括根治性和姑息性两种
（四）对症止痛（WHO三阶梯止痛）
27气胸P81(1)确诊依据（金标准）：X线是诊断气胸的重要标准；
典型的临床表现为：被压缩的肺边缘呈外凸弧形线状阴影，称之为气胸线
(2)临床表现：症状突发单侧胸痛；限制性呼吸困难；刺激性干咳体征小量气胸时无特殊症状；大量气胸时，呼吸运动减弱、发绀、患侧胸部膨隆、气管偏向健侧、肋间隙增宽、语颤减弱、叩诊呈过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失、有Hamman
（3）征临床分型a.闭合性（单纯性）气胸。b.交通性（开放性）气胸：空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。c、张力性（高压性）气胸：★多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空气只进不出。故此型气胸为内科急症。
(4)诊断要点：突发性胸痛伴呼吸困难及相应的气胸体征，可初步诊断。Ｘ线胸片检查显示胸腔积气和肺萎缩或CT可确诊
(5)处理要点：
1）保守疗法：适用于小量闭合性气胸，方法有严格卧床休息、给氧、酌情使用镇静镇痛药、积极肺基础疾病2）排气疗法：紧急排气、胸腔穿刺排气、胸腔闭式引流3）化学性胸膜固定术4）手术治疗
(6)护理诊断和护理措施①低效性呼吸形态：休息与卧床；吸氧；病情观察；心理护理；排气治疗的护理（如胸腔闭式引流）②焦虑、疼痛、活动无耐力、知识缺乏
28慢性呼吸衰竭
▲临床表现：呼吸困难（最早、最突出的症状）；发绀（为缺氧的典型表现、CO2潴留）；精神神经症状（CO2麻醉）；循环系统表现；消化和泌尿系统表现。动脉血气分析：PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg，是诊断的重要依据。
▲临床分型（按动脉血气分析分类）：I型呼吸衰竭仅有缺氧无CO2潴留，血气分析PaO2﹤60mmHg，PaCO2降低或正常，见于换气功能障碍；II型呼吸衰竭既有缺氧又有CO2潴留，血气分析PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg，系肺泡通气不足所致
▲治疗护理关键：I型呼吸衰竭短时间内高浓度（＞35%）、高流量60-80mmHg吸氧或SaO2＞90%；II型呼吸衰竭一般在PaO2﹤60mmHg时开始吸氧，应持续低流量吸氧（＜35%），增加通气量，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。
29急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种典型急性呼吸衰竭，死亡率较高。
诊断要点：急性起病，有急性肺损伤（ALI）和（或）ARDS致病的高危因素，呼吸窘迫；PaO2在氧疗的条件下进行性下降，氧和指数在或以下。X胸片显示两肺浸润阴影。临床排除左心衰或PCWP≤18mmHg。
▲检查：氧氧和指数（PaO2/FiO2）是诊断ARDS的必要条件，正常值是—mmHg’
▲治疗以氧疗、消除肺水肿为主。
30机械通气的适应症、指征、禁忌症和并发症：
（1）适应症：阻塞性通气功能障碍；限制性通气功能障碍；肺实质变；心肺复苏；需强化起到管理者；预防性使用
（2）指征：严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗情况无改善甚至恶化者；呼吸形态严重异常；意识障碍；严重低氧血症，PaO2≤50mmHg，且经过高浓度给氧仍≤50mmHg；PaCO2进行性升高，PH动态下降
（3）禁忌症（正压通气）：伴有肺大泡的呼衰患者；未经引流的气胸和纵膈气肿；严重肺出血；急性心梗；低血容量性休克未补足血容量者
（1）并发症：肺损伤；呼吸性碱中毒；氧中毒；呼吸系统感染；呼吸机故障所致并发症
循环系统
31心源性呼吸困难有
1劳力性呼吸困难；②夜间阵发性呼吸困难；③端坐呼吸。
32心源性水肿的特点是首先出现在身体最低的部位，下垂性，凹陷性水肿最常见的病因是右心衰竭。
胸痛心悸心源性晕厥
33心力衰竭简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一种临床综合正征。主要表现是呼吸困难疲乏液体潴留。
35.慢性心衰
基本病因（1）原发性心肌损害（2）心脏负荷增加压力负荷（后）容量负荷（前）
诱因:a感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因
b心律失常：房颤是诱发心衰的重要因素
c生理或心理压力过大：如劳累、情绪激动、精神过于紧张
d妊娠和分娩：可加重心脏负荷，增加心肌耗氧量，诱发心衰
e血容量增加：如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多
f其他：治疗不当如不恰当停用利尿药物；风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动及合并甲状腺功能亢进或贫血。
临床表现
（一）左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主。
症状1)呼吸困难：（最主要的症状）
主要表现为劳力性呼吸困难—最早出现夜间阵发性呼吸困难—特征或端坐呼吸—严重肺淤血
(2）咳嗽、咳痰和咯血：常于夜间发生，坐位或立位减轻或消失。白色浆液性泡沫痰为其特点。
心排量降低：(3）疲倦，头晕、乏力、心悸（4）尿量变化及肾功能损害
体征
(1）一般情况：脉搏加快出现交替脉，脉压减少甚至血压下降，呼吸浅促并发感染者体温可升高。病人被
迫取半坐卧位或端坐位。皮肤黏膜苍白或发绀等。
(2）肺部湿啰音：多在两肺底。甚者可伴有哮鸣音。（左心衰的主要体征）
(3）心脏体征：心尖搏动左下移，心率加快，舒张期奔马律（心尖部），肺动脉瓣听诊区第二心音亢进等。
（二）右心衰竭
症状：1消化道症状（右心衰最常见的症状）。2呼吸困难
体征：（1）水肿（2）颈静脉征（右心衰最主要的体征）（3）肝脏体征肝肿大和压痛（4）心脏体征：心率增快，右心增大，
心前区抬举性搏动，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律。右心室显著扩大而出现三尖瓣
关闭不全的反流性杂音。
（三）全心衰竭常先有左心衰而后出现右心衰，同时出现肺淤血及体循环静脉淤血。但由于右心排血
量减少，肺淤血缓解，呼吸困难反而有所减轻。
心衰的治疗P：
a基本病因的治疗：如控制高血压，应用药物、介入、手术治疗改善冠心病缺血症状
b消除诱因：如积极选用适当抗生素控制心室率甲亢、贫血等的纠正
c药物治疗1利尿剂（氢氯噻嗪呋塞米螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利）
2肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(ACEI目前治疗慢性心衰的首选用药如卡托普利)、ARB因ACEI引起的干咳不能耐受时如氯沙坦、醛固酮拮抗剂远期预后有很好的作用如螺内酯)
3β受体阻滞剂所有病情稳定的心衰病人均应服用除非有禁忌症或不能耐受如美托洛尔。
4正性肌力药物（1）洋地黄类药物常用的有地高辛（适用于中度心衰的维持治疗）毛花苷丙（适用于急性或慢性心衰加重时）毒毛花苷K（适用于急性心衰时）
（2）非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂米力农（限于重症心衰治疗效果不好时短期应用）
5肼屈嗪和硝酸异山梨酯（消心痛）多用于不能耐受ACEI或ARB治疗的病人。
d运动锻炼e心脏再同步化治疗f室性心律失常与猝死的预防g舒张性心力衰竭的治疗多见于高血压和冠心病（β受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACEI硝酸酯制剂或利尿剂在无收缩功能障碍的情况下禁用正性肌力药）
难治性心衰的治疗可考虑强效利尿剂血管扩张剂（硝酸甘油）和正性肌力药物（多巴胺多巴酚丁胺米力农）联合应用。高度顽固水肿者可使用血浆滤过或超滤。不可逆转者心脏移植。
心力衰竭的护理诊断
1．气体交换受损 与肺瘀血有关。2．体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。3．活动无耐力 与心排血量降低有关。4．潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。
用药护理ACEI类的不良反应有干咳低血压头晕肾损害高钾血症血管神经性水肿等用药期间需监测血压，避免体位的突然改变，监测血钾水平和肾功能。
β受体阻滞剂主要不良反应是液体潴留和心衰恶化心动过缓低血压等注意监测心率血压
体液过多的护理
（1）体位有明显呼吸困难者给予高枕卧位半卧位端坐呼吸使用床上小桌双腿下垂。伴胸水或腹水者采取半卧位。下肢水肿无呼吸困难，可抬高下肢。注意病人体位舒适安全必要时加床拦。
（2）饮食护理低盐易消化少量多餐。限制钠盐摄入食盐摄入小于5g每天。限制含钠量高的食品。注意烹饪技巧，可用糖、代糖、醋等调味品以增进食欲。
（3）控制液体摄入量补液量以“量出为入”为原则控制输液速度和总量，避免输注氯化钠溶液。
（4）使用利尿剂的护理注意不良反应低血钾时表现为乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图U波增高等。服用排钾利尿剂时多食含钾丰富的食物如鲜橙汁、西红柿汁、柑橘、香蕉、枣、杏、无花果、马铃薯、深色蔬菜等，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜饭后服用，以减轻胃肠道不适。保钾利尿剂在肾功能不全和高血钾症者禁用。非紧急情况，选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频。
（5）病情监测每天在同一时间、着同类服装、用同一体重计测量体重，时间安排在病人晨起排尿后，早餐前最适宜。准确记录24小时液体出入量，若病人尿量小于Ml/h应报告医生。有腹水者每天测量腹围。
（6）保护皮肤
37心衰病人的健康指导：低盐低脂饮食，防止便秘；预防病情加重，避免各种诱发因素；提高对治疗的依
38洋地黄类用药护理
★有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。
中毒：①最重要的反应是各类型心率失常最常见为室性期前收缩HR60次/分，其他房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。②胃肠道反应：恶心、呕吐，食欲下降。③神经系统表现：头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等。
洋地黄类中毒诱因：*心脏本身的因素：心脏极度扩大等。*水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是低血钾。*肝、肾功能不全。*药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。
监测：使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。
处理：若HR60次/分，或有洋地黄中毒症状
①立即停用洋地黄。②低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。③纠正心律失常，快速性心率失常可用利多卡因和苯妥英钠，一般禁电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心率失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。
40急性心力衰竭诊断要点，突发极度呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，两肺满布湿锣音。
急性心衰抢救配合与护理p
1）体位：立即采取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷
2）氧疗：开放气道立即给予高流量（6~8L/min）鼻导管吸氧，同时在湿化瓶中加入20%--30%的乙醇湿化，有助于消除肺泡泡沫表面张力。
3）迅速开放两条经脉通道，遵医嘱用药，观察疗效与不良反应a吗啡：镇静、减少躁动，扩张小血管，减轻心脏负荷；b快速利尿剂：呋塞米，减少血容量c血管扩张剂：硝普钠（现配现用，避光）减轻心脏后负荷、硝酸甘油d洋地黄制剂：增强心肌收缩力e氨茶碱解除支气管痉挛有正性肌力扩血管利尿作用。
4）病情监测：血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质，血气分析等。观察病人意识，精神状态，皮肤颜色温度及出汗情况。肺部湿锣音或哮鸣音的变化，记录出入量。对安置漂浮导管者，严密检测血流动力学指标的变化。严格交接班。5）心理护理：减轻病人焦虑，防止交感兴奋导致呼吸困难。6）保持呼吸道畅通。
心率失常只指心脏冲动的频率节律起源部位传导速度或激动次序的异常。
折返是快速性心率失常最常见的发病机制。
41室性早搏的心电图特点P：
QRS波群提早出现，其前无P波；QRS波宽大畸形，时间0.12s(3个小格)，T波方向正常与QRS主波方向相反；代偿间歇完全，即早搏前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍；若每次正常窦性搏动之后均出现一个室性期前收缩，称之为二联律；每两次窦性搏动后出现一个室性期前收缩称为三联律
43风心病：是风湿热引起的风湿性心脏炎后所致的心瓣膜病变。
常见风心病：A、二尖瓣狭窄B、二尖瓣关闭不全C、主动脉瓣狭窄D、主动脉瓣关闭不全
（一）二尖瓣狭窄的临床表现
（1）症状：左心衰表现＋右心衰表现呼吸困难咳嗽咯血声音嘶哑
（2）体征a、.视诊：二尖瓣面容。
b、.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。
c、.叩诊：心界呈梨形。
d.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。
（3）并发症
a心房颤动
b.右心衰。充血性心力衰竭：常晚期发生。
c.急性肺水肿。
d.血栓栓塞：脑栓塞最为多见。
e.感染：以肺部感染最多见。感染性心内膜炎较少见。
（4）有关检查：X线检查：可见“梨形心”。心电图：可见“二尖瓣型P波”超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。M型示“城墙样”改变。
（二）二尖瓣关闭不全临床表现
（1）症状：肺、体循环淤血症状。
（2）体征：心尖部闻及全收缩期吹风样杂音。
(3)、有关检查：超声心动图有特异改变。
(三)主动脉瓣狭窄临床表现
（1）症状：呼吸困难，心绞痛，晕厥
（2）体征：胸骨右缘第2肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音
（3）并发症：猝死。易并发感染性心内膜炎。有关检查：超声心动图有特异改变。
（四）主动脉瓣关闭不全临床表现
（1）症状：周围血管征＋左心衰表现
（2）体征：胸骨左缘第3、4肋间可闻及叹息样舒张期杂音。心浊音区呈靴形。
（3）并发症：易并发感染性心内膜炎。有关检查：X线心影呈靴形、超声心动图有特异改变。
（五）常见心脏瓣膜病的治疗
A、预防和治疗风湿活动：预防及治疗链球菌感染B、治疗并发症。C.外科治疗：人工瓣膜置换术是根本治疗手段。D.介入治疗：如经皮球囊瓣膜成形术。
（六）常见心脏瓣膜病的护理
1体温过高
A．休息与活动根据心功能情况合理安排休息与活动。
B．饮食（同心衰护理）
C.预防风湿活动★长效青霉素1次/月，终身用。
D.观察病情生命体征、风湿活动、并发症。
E.用药护理（同心衰＋抗风湿药物护理）
2潜在并发症：心力衰竭（1）避免诱因（2）心力衰竭的观察与护理
3潜在并发症：栓塞（1）评估心衰的危险因素（2）休息与活动（3）遵医嘱用药（4）栓塞的观察与护理
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。
分为无症状性心肌缺血，心绞痛，心肌梗死，缺血性心肌病，猝死5型
44心绞痛
基本病因：冠状动脉粥样硬化
冠状动脉造影金标准心电图是常用检查方法
★临床表现
1）症状（发作性胸痛）
a、部位：胸骨体中上段之后，或心前区，界限不清楚，常放射左至肩、左臂尺侧达无名指和小指，偶有至颈咽或下颌部。
b、性质：压迫样憋闷感或紧缩样感、也可有烧灼感、偶伴有濒死感。
C、诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟心动过速休克等
d、胸痛持续时间及缓解方式：持续数分钟，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解（1～3分钟缓解）。
（2）体征
a.发作时：面色苍白，皮肤湿冷，HR增快，BP增高。
b.缓解期：可无任何表现。（3）分型a、劳累性心绞痛（稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛）b、自发性心绞痛（卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛）
c、混合性心绞痛。
治疗要点
A、一般治疗：避免诱因＋防治危险因素B、药物治疗（1）硝酸酯类（2）β-受体阻滞剂（3）钙拮抗剂（4）抑制血小板聚集药物C、预防性治疗避免诱因＋防治危险因素+药物治疗D、介入治疗:经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA术）或冠状动脉支架植入术。E、手术治疗：冠脉搭桥术。
护理措施
1疼痛
A.休息和活动：（1）发作时（2）缓解期：
B.心理护理
C.给氧
D.病情观察：观察疼痛情况。
E.用药护理
F.减少或避免诱因
2活动无耐力
健康指导
D、用硝酸甘油护理
（1）不良反应：头痛，血压下降，晕厥等。
（2）随身携带硝酸甘油，定期更换。
（3）胸痛发作时：每隔五分钟含服硝酸甘油0.5mg，直至疼痛缓解。
（4）含服后平卧，吸氧。
（5）静脉滴注：监测血压，注意输液速度。E.心理护理F.健康指导避免诱发因素＋减少危险因素
心绞痛用药方法P：
(1)发作期：①硝酸甘油舌下含化，1~2min显效，半小时作用消失；②硝酸异山梨酯：舌下含化，2~5min显效，作用维持2~3h
(2)缓解期：①用硝酸酯制剂，如硝酸山梨酯②β受体阻滞剂：降低血压、减慢心率，降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量，如普萘洛尔、美托洛尔，③钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，扩张外周血管，减轻心脏负荷④抗血小板药物⑤调血脂药⑥中医中药
45急性心肌梗死临床表现★
（1）症状
a.先兆症状：如稳定型心绞痛变为不稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等。
b.疼痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。
c.全身症状：发热心动过速白细胞增高血沉增快等体温多在38℃左右。d.胃肠道症状：常伴恶心、呕吐和上腹胀痛。肠胀气重者可发生呃逆。e.心律失常起病24小时内多见室性期前收缩最多见f.低血压和休克g.心力衰竭主要为急性左心衰。
（2）体征:心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。
（3）并发症a．乳头肌功能失调或断裂。b．心脏破裂 c．栓塞 d．心室壁瘤e．心肌梗死后综合征
急性心肌梗死有三大表现：
持久、剧烈的胸痛；
心电图动态改变；
血清心肌酶增高。肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶增高是诊断心梗的敏感指标。】
急性心肌梗死护理措施
A.休息和活动：
（1）急性期：绝对卧床1－3天。有并发症适当延长卧床时间。
B.饮食：前1～3天应给予半量清淡流质。余同心绞痛。
C．吸氧：4-6L/min
D.心理护理
止痛治疗
E.溶栓护理★：
（1）溶栓前注意有无溶栓禁忌。（2）完善相关检查。（3）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良反应(过敏反应；低血压；出血)。（4）观察疗效（判断溶栓是否成功的指标：胸痛2h内基本消失；心电图st段于2小时内回降50%；2h内出现再灌注的心率失常；血清ck-mb酶峰值提前出现，14h内）。
F.病情观察。入CCU监护3－5d,备好抢救用物及药品。G.疼痛护理。H.心理护理I.康复护理J.健康指导
心梗的用药方法P：主要目的是溶栓①尿激酶30分钟内静脉滴注U~U②链激酶或重组链激酶以U静脉滴注，60min内滴完③重组组织性纤维蛋白溶酶原启动剂mg在90min内静脉给予
46高血压
是一种以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。
原发性高血压是指在未服降压药情况下收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
(一)临床表现★
A、一般表现早期多无症状，部分病人以头痛为首发症状，血压随季节、昼夜、情绪有较大波动。
体征：A2亢进，长期持续高血压可致左心室肥厚。
B．并发症：脑：脑出血、脑血栓形成、TIA。心：高血压心脏病（左心大、左心衰）肾：肾功能下降。其他：眼底改变及视力及视野异常；鼻出血；主动脉夹层。
C．高血压急症★原发性或继发性高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高一般超过/mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾重要靶脏器功能不全的表现。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害。
（二）治疗要点A、非药物治疗（适合于所有高血压病人）B、药物治疗——小剂量开始，逐渐增加药量，逐渐降压(1)利尿剂：呋塞米（速尿）等(2)β阻滞剂：普萘洛尔（心得安）等(3)钙通道阻剂(CCB):硝苯地平（心痛定）等(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)：卡托普利等(5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：氯沙坦等（6）α受体阻断剂：哌唑嗪。
C、高血压急症的治疗（1）处理原则：尽快应用适宜的降压药进行控制性降压，初始阶段（一般数分钟至1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%，在其后2—6小时内将血压降至安全水平，一般为/mmHg。如果临床情况稳定，在只后的24—48小时将血压逐步降到正常水平。同时，针对不同的靶器官损害进行相应处理。（2）常用的降压药物，①首选硝普钠。②硝酸甘油③尼卡地平④地尔硫卓⑤拉贝洛尔。
（四）高血压急症的护理★
(1)绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，避免屏气或用力排便，协助生活护理。(2)保持呼吸道畅通，吸氧(3)安定病人情绪，必要时用镇静剂(4)观察：做好心电、血压、呼吸监测（5）立即建立静脉通道，遵医嘱尽早准确给药。严密监测血压变化，避免出现血压骤降。（1硝普钠静脉滴注过程中应避光，现配现用，2硝酸甘油。严格控制静脉降压药速度，密切观察药物的不良反应;甘露醇滴速宜快。）
（五）高血压病人的健康指导：A疾病知识知导了解病情、长期控制血压；B、饮食护理：限钠补钾，减少脂肪摄入，增加粗纤维的摄入预防便秘，戒烟戒酒，控制体重C、指导正确的服药：P①强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保持血压相对稳定，对无症状者更应强调。②告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，并提供书面材料。嘱病人必须遵医嘱俺是按量服药，如果擅自更改，会导致血压波动③不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量。但如果突然停药，可导致血压突然升高，冠心病病人突然停用β受体阻滞剂可诱发心绞痛、心梗；D、合理安排运动量；E、定期复诊
心血管风险分层（p）
（1）用于分层的心血管危险因素：①高血压水平；②男性55岁，女性65岁；③吸烟；④糖耐受量受损；⑤血脂异常；⑥早发心血管病家族史；⑦腹型肥胖（腰围：男性90cm女性85cm）或肥胖（BMI25kg/cm2）；⑧高同型半胱氨酸10μmol/L。
（2）靶器官损害：①左心室肥厚；②颈动脉内膜中层厚度0.9mm或动脉粥样斑块；③颈-股动脉脉搏波速度12m/s（选择使用）④踝/臂血压指数0.9（选择使用）⑤估计的肾小球率过滤降低eGFR60或血清肌酐轻度升高：男性-μmol/L（1.3-1.5mg/dl）女性-μmol/L（1.2-1.4mg/dl）⑥微量白蛋白尿：30-mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g(3.5mg/mmol)。
（3）伴临床疾患：①脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作；②心脏疾病:心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心衰；③肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐升高、蛋白尿；④外周血管疾病；⑤视网膜病变：出血或渗血、视乳头水肿；⑥糖尿病：空腹血糖≥7.0、餐后血糖≥11.1、糖化血红蛋白≥6.5%。
48消化性溃疡
一）并发症▲上消化道出血：最常见DUGU▲穿孔：腹膜刺激症状。▲幽门梗阻：腹胀痛,呕吐物为发酵宿食,吐后腹胀有所缓解。▲癌变：内科治疗无效,OB持续(+),疼痛规律改变。胃酸缺乏者、DU极少癌变。
（二）护理措施★
A、一般护理（1）病情观察：观察病人疼痛特点。
（2）指导缓解疼痛：如指导DU病人随身带碱性食物，在疼痛前或疼痛时进食。
（3）休息：劳逸结合，避免过度劳累。
（4）饮食护理：定时定量,少食多餐,清淡饮食，避免刺激食物。B、用药护理:掌握最佳用药时间、用药方法，注意观察药效及不良反应。抗酸药应在饭后1h和睡前服用C、并发症护理▲急性穿孔时，遵医嘱做好手术准备。
▲幽门梗阻时，观察、禁饮水、胃肠减压。▲上消化道大出血和溃疡癌变时的护理。
4、健康指导
（三）好发部位：胃溃疡（GU）好发于胃小弯，十二指肠溃疡（DU）好发于十二指肠球部
肝硬化多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。
（一）病理特征：广泛纤维化、假小叶形成、再生结节形成
（二）临床表现
（1）肝功能代偿期：早期症状较轻，缺乏特异性。
（2）肝功能失代偿期
A．肝功能减退的临床表现
a.全身症状：肝病面容。
b.消化道症状
c.出血倾向和贫血。
d.内分泌功能紊乱
B.门静脉高压症的临床表现
a.脾肿大
b.侧支循环的建立和开放：是门静脉高压特征表现。
c.腹水：最显著的临床表现。
C.肝脏情况触诊肝缩小、质地坚硬、结节状。
（三）并发症
A..上消化道出血：最常见的并发症，;
B..肝性脑病：最严重的并发症;C..感染;
D.肝肾综合征（功能性肾衰）肝硬化终末期最常见的严重并发症之一;E..原发性肝癌;F..体液平衡失调。
（四）肝硬化腹水形成的机制P
1）门静脉压力增高；
2）血浆胶体渗透压降低；低清蛋白血症（最重要原因）
3）肝淋巴液生成过多；
4）有效循环血流量不足：抗利尿激素、醛固酮增多；肾小球滤过率降低及水钠重吸收增加，水钠潴留。
（五）腹水的处理★（1）限制水、钠摄入。（2）利尿剂的应用：小剂量开始，首选醛固酮拮抗剂螺内酯，常与袢利尿剂合用呋塞米。（3）提高血浆胶体渗透压：定期输注血浆、新鲜血或白蛋白。（4）难治性性腹水的治疗：大量放腹水加输注白蛋白、腹水浓缩回输、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。
（六）护理诊断措施
营养失调：低于机体需要量
（1）饮食护理：向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食治疗的意义及原则，与病人共同制定符合治疗需要由为其接受的饮食计划。饮食治疗原则：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的饮食，严禁饮酒，适当摄入脂肪，动物脂肪不宜过多摄入，并根据病情变化及时调整。1）蛋白质；2）维生素；3）限制钠和水的摄入（食盐1.5-2.0g/d），进水量限制在每天0ml左右应向病人介绍各种食物的成分，例如高钠的食物有咸肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等，应尽量少食用；含钠较少的食物有粮谷类、瓜茄类、水果等。评估病人有无不恰当的饮食习惯而加重睡钠潴留，切实控制钠和水的摄入量。限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适当添加柠檬汁、食醋等改善食品的调味，以增进食欲。4）避免损伤曲张静脉：食管胃底静脉曲张者应食彩泥、肉末、软食、进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮，硬屑、鱼刺、甲壳等坚硬、粗糙的食物，以防损伤曲张的静脉导致出血。
（2）营养支持：必要时遵医嘱给予静脉补充营养，如高渗葡萄糖溶液、复方氨基酸、白蛋白或新鲜血。
（3）营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室检查有关指标的的变化。
体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。
（1）体位：平卧位卧床休息。可抬高下肢，减轻水肿。大量腹水取半卧位，使膈下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。（2）避免腹内压骤增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等（3）限制钠和水的摄入（4）用药护理：特别注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿剂速度不宜过快，每天体重减轻不应超过0.5kg，有下肢水肿者不超过1kg。（5）腹腔穿刺放腹水的护理。（6）病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入液量，定期测腹围、体重，并教会病人定时、定部位测量检测血清电解质和酸碱度的变化。
肝移植是各种原因引起的晚期肝硬化的最佳治疗方法。
52肝性脑病★指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。
若脑病的发生是由于门静脉高压、广泛肝门静脉与腔静脉侧支循环形成所致，称为门体分流性脑病。
对于严重的肝病尚无明显的肝性脑病临床表现，而用精细的智力试验或电生理检测可发现异常者，称之为轻微肝性脑病。
诱因：上消化道出血，高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。
主要临床表现：一期（前驱期）人格改变；二期（昏迷前期）行为失常；三期（昏睡期）扑翼样震颤和意识障碍；四期（昏迷期）昏迷，神智完全丧失。
常用护理诊断和措施
1意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。
（1）病情观察
（2）去除和避免诱发因素
（3）生活护理
（4）心理护理
（5）用药护理
（6）昏迷病人的护理
2营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。
（1）给予高热量饮食
（2）蛋白质的摄入原则：急性期首日禁蛋白；慢性肝性脑病病人无禁食蛋白质必要；蛋白质摄入量为1-1.5g/(kg.d)；口服或静脉使用支链氨基酸制剂；植物和奶制品蛋白由于动物蛋白。
（3）不宜用维生素B6、
急性胰腺炎
▲轻型急性胰腺炎（又称急性水肿型）多见，预后好。
▲重症急性胰腺炎（又称出血坏死型）少见，很危险。
临床表现
(1)症状A.腹痛：最早、最常见的主要症状。上腹正中或左上腹有持续性伴阵发性加剧的纯痛、刀割样痛，向腰背放射。
B.发热：重症胰腺炎时高热或持续不退.
C.恶心、呕吐、腹胀：频繁恶心、呕吐,伴腹胀。
D.黄疸：较少见。
E.休克:见于重症胰腺炎，是最严重的表现
（2）体征A.轻症病人：仅腹胀，压痛。B.重症病人
急性胰腺炎的饮食护理P
多数病人需禁饮禁食1~3天，明显腹胀者需插胃管行胃肠减压，目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人和家属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。
急性胰腺炎配合抢救的措施（尤其是出血坏死型胰腺炎）P
①速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等
②病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入；
③尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度；
④如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。
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本文编辑：佚名
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