推荐理由
指南和共识是我们日常医疗工作所要遵循的依据和方向。但指南和共识不是套路和路线，不可刻板教条的遵循。要取得最好的临床效果，还需要结合临床做更深入的思考。这篇前不久发表在JournalofCriticalCare的文章通过回顾性队列研究，得出了这样的结论：遵循指南的抗生素治疗并不能改善入住ICU的HCAP患者的临床效果，值得我们思考和进一步研究。
背景
许多研究显示，对于社区获得性肺炎（CAP），遵循指南（GC）的治疗能够提高患者的治疗效果。但对于医疗保健相关性肺炎（HCAP）的患者GC治疗，结果并非如此。目前关于住在ICU的HCAP患者，其GC抗生素治疗效果的队列研究方面的数据很少。
目的
对于HCAP患者，近年来的研究数据并未显示出GC抗生素治疗能够改善治疗效果。设计本研究目的在于评估入住ICU的HCAP患者，GC与临床效果的关系。
材料与方法
患者入组
本研究使用美国退伍军人健康管理局（VHA）的数据库，数据来源于多家VHA的医院和多家VHA诊所。所有患者必须符合：出院诊断里有一项是肺炎诊断和至少一项记录在案的HCAP风险因素。肺炎诊断可以是初步诊断就是肺炎/流感，也可是初步诊断是呼衰或脓毒症而出院诊断有肺炎。时间是-财年。HCAP风险因素包括：过去90天内，医院或护理院、门诊病人静脉用过抗生素、做过血液透析。患者也必须是住到ICU的，并且入住48小时内使用抗生素。48小时后才使用抗生素的患者除外，以尽可能避免纳入院内感染的患者。
抗生素治疗和病原菌
复习现有的共识指南用以评估入院48小时内的抗生素治疗（表1）。病原菌按ICD-9出院编码确认，本研究时段内的编码不区分MSSA和MRSA。
患者死亡率和住院时间
主要指标是30天死亡率。住院时间是出院时间减去入院时间再加一天。
结果
基本特征
共有位患者纳入研究（图1）。最常见的HCAP风险因素是过去90天内住过院（72%），27%的患者有多个风险因素，需要有创通气或无创通气的分别占42%和16%。
位患者(26%)接受了GC-HCAP治疗，位患者(23%)接受了GC-CAP治疗。GC-HCAP组过去90天的住院比率高于GC-CAP组（75%vs59%,P0.）,且风险因素不止一个的比率更高（(31%vs22%;P0.)）。GC-HCAP组比GC-CAP治疗强度大，如使用血管活性药物(40%vs15%;P0.)、有创通气(54%vs29%;P0.)的比例高，出现器官衰竭（呼吸、心血管、肾、血液）比例高(77%vs64%;P0.)。
非GC治疗组的患者的基本特征、病原菌和治疗效果与GC-HCAP组更接近。非GC治疗组共位患者，33.4%接受了抗MRSA治疗，51.7%接受了抗假单胞菌治疗，31.7%两种治疗都用了。该组患者接受针对非典型病原体治疗的占40.4%，使用大环内酯类药物的占10.9%。
病原菌
病原菌总检出率为26%，其中86%的患者鉴定出单一病原菌。最常见的三种是金葡菌(38%)、假单胞属(17%)、肺炎链球菌(16%)。GC-HCAP组的患者比GC-CAP组、非GC组，培养阳性率更高(36%vs19%，P0.；36%vs23%，P0.))。与GC-CAP组比较，GC-HCAP组更容易患耐药菌引起的肺炎，包括金葡菌(43%vs27%;P=0.)、假单胞菌属(22%vs7%;P0.)，不容易患由肺炎链球菌(12%vs33%;P0.)和流感嗜血杆菌引起的肺炎(1%vs11%;P0.)。
培养阳性的患者中，有一个HCAP风险因素的患者，患肺炎链球菌肺炎的可能性(19.1%)，大于那些有2个(9.6%)或3个及以上风险因素(10%，P=0.)的患者。假单胞菌属肺炎患者的情况正好相反，虽然统计学上无显著差异(15.3%,21.7%,and20%for1,2,and3ormoreriskfactors,respectively;P=0.)。金葡菌肺炎的情况比较类似，与风险因素的个数无关。
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本文编辑：佚名
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