讨论一个延误诊断的病例，医院责备的意思，只是想从该病例的延误诊断的过程中获得一点教训与大家共同提高。
病历摘要
患者男，34岁，干部。因刺激性干咳6个月、左胸痛、胸闷10天入院。
患者于半年前无明显诱因出现刺激性咳嗽，无痰，无咽痛及声音嘶哑，无咯血及呼吸因难，无胸痛，无乏力盗汗，不发热。
入院前10天淋雨后咳嗽加重，并出现左下胸部疼痛，深呼吸时疼痛加剧伴胸闷，医院胸部CT检查示：左下肺球形块影伴纵隔淋巴结肿大。病后食欲好，无体重减轻，大小便正常。
否认有肺结核等传染病史。3个月前曾去青海牧区居住10天，抽烟3年，每日10支。
入院查体
T37．3℃，P80次/min，R20次/min，BP/90mmHg。
神清，颈软，营养发育良好，唇无紫绀，浅表淋巴结无肿大，左下肺呼吸音低，两肺无干湿罗音；律齐，无杂音；腹平软，肝脾未扪及，双下肢无浮肿，无病理反射。
实验室及辅助检查
血常规：Hbg/L，WBC5.9×。N0.69，L0.29，余（-）；尿粪常规正常；心电图正常，肺功能正常，腹部B超(-)。
血气分析：PH7.，二氧化碳分压4.87kPa、氧分压12.31kPa，剩余碱-1.5mmol/L、乳酸脱氢酶U/L，肝肾功能、血糖、血脂、电解质均正常，甲胎蛋白＜31ug/L，癌胚抗原28.6ug/L（正常＜20ug/L）。
痰培养(-)、痰脱落细胞3次(-)、痰PCR(-)、PPD皮试(-)、肺包虫病抗体（-）。
胸部CT：左下肺4cm×4cm球形块影，病灶密度均匀，偏心性空洞，内有空洞液平，胸片示左下肺球形块影，左肺门增大，纤支镜肉眼观察未见异常。
B超引导下2次左下肺包块穿刺，病理示炎性细胞及少许红细胞，未见癌细胞，肺穿刺物细菌和真菌培养(－)。
科内讨论及诊治过程
鉴别诊断
1.肺结核球
好发于两肺上叶及下叶背段，为干酪病灶，外周有纤维包膜，边缘清楚而光滑，常见有卫星灶，病灶中常有钙化。可呈同心环形，且多有局部胸膜增厚。
该患者无乏力盗汗病史，痰PCR（-）、PPD（-），左肺球形病灶较大、无钙化、周围无卫星病灶及纤维病变存在，不支持结核球的诊断。
2.肺炎性假瘤
为慢性增生性炎性病变，部分病人有呼吸道感染史，炎性假瘤对邻近组织只有压迫作用而无浸润破坏现象。x线呈密度不均，边缘模糊圆形阴影，多为单发，少数有空洞形成，罕有钙化。
该患者没有呼吸道感染史，且肺内球形病灶密度均匀，纤支镜检查及肺穿（-），不支持肺炎性假瘤的诊断
3.肺脓疡
由多种病原菌引起的肺组织化脓性感染，导致肺实质的炎症、破坏、液化、脓肿形成。
一般起病急，有高热、寒颤、咳嗽，大量脓性痰；恶臭。x线可见空洞和液平面。慢性肺脓疡可见洞壁增厚，内壁不规则，周围伴纤维组织增生或胸膜增厚。
该患者肺部病灶内虽有空洞、液平，但病史中无高热、无大量脓痰、外周血象不高，可排除肺脓疡。
4.肺包虫囊肿
由细粒棘球绦虫卵感染所引起，牧区常见。在牧区，羊狗感染率高达50％，人感染率为5％。
x线表现为轮廓清晰的类圆形阴影、边缘清楚、密度均匀，可见「新月征」、「双弓征」、「水上浮莲征」。
该患者虽去过牧区，有干咳、胸闷、胸痛症状，左肺部有密度均匀的球形病灶，但未见「新月」等征，且外周血嗜酸粒细胞不高，肺包虫病抗体（-），不支持该病的诊断。
5.周围型肺癌
好发于45岁以上男性患者，有干咳，血痰，胸痛病史，且短期内症状进行性加重。x线可见密度较深，边缘有毛刺、分叶的阴影，无卫星灶、肺门常增大，可有胸膜凹陷征。癌性空洞多呈偏心，壁厚，内壁凹凸不平。
该患者从病史、影象学上，应高度疑诊肺癌，但患者年轻，全身状况良好，纤支镜及2次肺穿均未查到癌细胞，难下癌症的诊断。
入院后诊治经过
入院后20天患者在全麻下开胸，快速冰冻切片，证实为左侧肺癌行左肺全切除术，术中于左下肺后基底段扪及5cm肿块，质硬、边界清，肺门处有3枚3×4cm肿大的淋巴结，肺门组织脆弱，肿块与周围组织粘连。
最后病理示：非角化型鳞状细胞癌，肺门淋巴结转移。术后行ECT检查示胸2、腰1椎体，左髂骨转移。
从该病例中所得的教训
1.对青年人肺癌重视不够
近年来肺癌的发病有显著上升，据报道青年人肺癌已占同期肺癌的1.7%-6.1%。还有报道，老年肺癌以发热、肺炎发病较多；青年肺癌以胸水首发较多。
该患者术前一度未能确诊，且因患者年轻，警惕性不高，且多次查痰脱落细胞（—），纤支镜检查正常，2次肺穿未找到细胞学及组织学依据，虽考虑到肺癌。
但未对患者全面分析及进一步做ECT扫描，如术前即探查到转移病灶，不急于手术，先行放疗、化疗，然后再手术，疗效也许会更好。
2.忽视了CEA、LDH升高的临床意义
一般说来，CEA对消化道恶性肿瘤有较高的阳性率，对肺癌等只有辅助诊断价值。LDH升高主要见于心肌疾患，但恶性肿瘤也可升高。
该患者入院时CEA28.6ug/L（正常＜20ug/L）、LDHug/L未予重视、也未定期复查，如每周查1次且都呈进行性增高，也将有助于确诊。
3.穿刺失败的原因
患者2次B超引导下，用9号及12号针分别做了两次肺穿，均未找到癌细胞，如用16号、18号粗穿刺针或再穿1次，也许会提高诊断阳性率。有报道，1次肺穿阳性率约60％，2次阳性率约80％，3次可达90％以上。
此外，还与癌性空洞有关，因癌组织血供中断，发生局部缺血、坏死、液化形成空洞。而空洞壁由未坏死的癌组织构成，故穿刺到空洞内阳性率低，对此可在B超引导下，穿刺病灶边缘，或许可提高阳性诊断率。
4.影象学的鉴别诊断上尚有不足之处
肺癌、肺包虫病、肺曲菌球、肺炎性病灶，都可以是肺部球形病灶，都可以有空洞，但只有癌性空洞是偏心的，边缘有密度低的深分叶状结节，
更重要的一点是肺癌常有肺门淋巴结肿大，而炎性假瘤、肺曲菌球、肺包虫病则没有。如从病灶大小、分叶、密度、边缘显像、卫星灶、胸膜情况全面分析，正确诊断是可能的。
如何在病例治疗中做到步步为营？近期，江本元医师分享了一例肺鳞癌综合治疗病例，并与吴一龙教授等就每一阶段的治疗选择展开了精彩的病例讨论，点击左下角「阅读原文」或扫描下方白癜风好了北京哪家白癜风医院治疗好
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.eoidm.com//kcywh/21547.html