河南省肺癌诊疗中心
河南省胸部肿瘤多学科会诊
迄今为止，“血液测试”等“液体活检”方法可以检测到循环系统中癌症的证据，在实验室中已经产生了很多令人振奋人心的证据，而在临床中应用略微少一些。
循环肿瘤DNA(ctDNA)，是指肿瘤细胞体细胞DNA经脱落或者当细胞凋亡后释放进入循环系统。癌细胞破裂和死亡时释放出内容物，包括ctDNA。正常的细胞残骸由清道夫细胞（如巨噬细胞）清除，然而清道夫细胞应付不来肿瘤大而增殖快的细胞。检测肿瘤患者的ctDNA，可能具有重要的理论与实用意义。
病例分享一：女性，77岁，“咳嗽、痰中带血4月，脑梗塞后20天”入院。
既往史：高血压、糖尿病20余年，控制尚可。
患者入院后胸部CT示：左肺门占位，左肺阻塞性炎症，肺内多发小结节，双肺门和纵膈广泛肿大淋巴结，食管胸中段明显增厚，双侧胸腔和心包积液。
PET-CT提示：食管癌？双肺门占位，恶性病变？纵膈淋巴结转移；肝转移；多发骨转移。
食管钡餐造影提示“食管胸中段外压性改变？”。
诊疗难点：原发灶是“肺还是食管”？患者高龄，脑梗塞亚急性期，高血压，糖尿病，不宜行支气管镜、胃镜或者EBUS穿刺等活检。且为晚期患者，常规化疗被排除。家属治疗愿望大。
经胸部肿瘤多学科讨论，诊治意见：结合病史和症状，临床诊断考虑左肺癌纵膈淋巴结转移、心包转移、肝转移、骨转移可能性大。建议抽血提取ctDNA，查EGFR状态。结果如下：
胸部肿瘤多学科二次会诊：患者ctDNA检测EGFR状态，显示21外显子LR突变。结合病史、症状、影像学表现，女性肺癌的常见驱动基因，支持临床诊断“肺癌”，不考虑“食管癌”。患者为“四期，EGFR21外显子敏感突变”。治疗建议征求患者及家属意见，口服吉非替尼或埃克替尼，一月后复查。
患者家属商议后决定口服吉非替尼，一月后主观感觉明显好转，咳嗽症状基本消失，偶有痰中带血。并复查CT等。
靶向治疗前
靶向治疗后
靶向治疗前
靶向治疗后
靶向治疗前
靶向治疗后
靶向治疗前
靶向治疗后
靶向治疗前
靶向治疗后
疗效：治疗前后对比，患者肺门占位和纵膈肿大淋巴结缩小，阻塞性肺炎范围减小，心包和胸腔积液消失。
讨论：
组织活检具有挑战性
有很好的理由可以通过血液去了解癌症，TerenceFriedlander教授说（位于SanFrancisco的California大学HelenDiller家庭综合癌症中心）。“对大多数肿瘤来说，组织活检相当具有挑战性，因为对于患者来讲，组织活检价格昂贵，痛苦，存在潜在危险，”他解释道。
由两个小组的研究显示对于液体活检“有很多值得兴奋的理由”，他说道。“文献均表明当正在发生时你可以检测到耐药性。”虽然目前FDA批准液体活检用来衡量完整循环肿瘤细胞（CTC）总生存期预后，ctDNA潜在预测值会变得更加精彩，他说。
“预测标记物会更好，因为它们有助于指导临床决策。在某种意义上，ctDNA液体活检可以让我们理解即时的肿瘤分子具体发生什么变化，临床上超越了目前CTCs，是一项非常大的进步。”
最近关于这个话题的回顾，Friedlander教授和他的同事认为CTCs和ctDNA有可能被用于标记基因治疗的靶向目标。
肺癌的液体活检
哈佛医学院副教授、波士顿Dana-Farber癌症研究所胸部肿瘤专家GeoffreyROxnard教授等发表于临床癌症研究的一篇文章阐明了ctDNA液体组织活检应用于EGFR突变性非小细胞肺癌。血浆DNA的分子应答和TM突变抵抗在肿瘤出现以前的几周或几个月就出现在大多数患者中。随着新一代的EGFR酪氨酸激酶抑制剂、靶向抵抗机制的出现和再次组织活检的需要的排除，监测ctDNA有非常重要的临床应用。通过血浆肿瘤DNA分型对治疗的应答和耐药进行监测，在出现影像学改变的16个周之前就可以发现耐药性突变。
这项研究获得了美国国防部，国家卫生研究所，Ludwig癌症研究所，北美放射学协会，美国癌症研究所等临床科研机构的大力支持。
利用诊断试剂盒，医生将能够通过血液检测，鉴定携带EGFR突变的患者，从而区分出能够从靶向药物受益最大的患者群体。目前，评估EGFR突变状态的主要方法，涉及穿刺活检或手术切除过程中收集肿瘤组织。
商业化的试剂盒，利用了一种高度敏感的技术，检测患者血浆样品中循环肿瘤DNA（ctDNA）小片段中的EGFR突变。在IV期IFUM（易瑞沙后续评测）研究中，该试剂盒已表现出强大且可靠的EGFR突变状态鉴别能力。
欧洲药品管理局（EMA）年批准医生采用血液中循环肿瘤DNA（ctDNA)检测方法，评估EGFR突变状态，进而鉴别出最可能从Iressa治疗中受益的非小细胞（NSCLC）患者群体。
随着检测技术发展，与传统活检相比ctDNA可以提供更全面的癌症信息，并具有独特的优势。医院分子病理科开展了血液样本中循环肿瘤细胞（CTC）和ctDNA的检测，相关工作走在国内前列。
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本文编辑：佚名
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