VII.慢性曲霉病、变态反应症状或非侵袭性症状应如何管理？
慢性空洞型肺曲霉如何诊治？
推荐
81.慢性空洞型肺曲霉病(简称CCPA)的诊断需要具备：(i)持续3个月的慢性肺部症状或慢性疾病或影像学进展的病变，伴有空洞，胸膜增厚，空洞周围渗出，并有时伴有真菌球；(ii)曲霉特异性IgG抗体升高或其他微生物学证据；(iii)没有或最小程度的免疫抑制，通常伴有1个或多个肺部基础疾病。检测IgG型曲霉抗体是最敏感的微生物检测手段（强推荐；中等质量的证据）。对痰行曲霉PCR检测的敏感性高于培养（弱推荐；中等质量的证据）。
82.CCPA患者如没有肺部症状、体重减轻、明显的乏力，也没有肺功能的严重损害或逐步恶化，可以不给予抗真菌治疗并每3-6个月进行随访（弱推荐；低质量的证据）。
83.CCPA患者如有肺部或全身症状，并伴有进行性肺功能恶化或影像学进展，则需要接受至少6个月的抗真菌治疗（强推荐；低质量的证据）。
84.倾向于选择口服伊曲康唑和伏立康唑作为口服抗真菌药物（强推荐；高质量的证据）；对前述药物有不良反应或临床治疗失败的患者，泊沙康唑可以作为三线治疗药物（强推荐；中等质量的证据）。
85.可通过口服氨甲环酸（弱推荐；低质量的证据）、支气管动脉栓塞（强推荐；中等质量的证据）以及抗真菌治疗来预防咳血复发（强推荐；低质量的证据）。以上方法失败的患者可接受手术切除（弱推荐；中等质量的证据）。
86.如果三唑类治疗失败、患者对三唑类有不良反应或耐药的，静脉米卡芬净（弱推荐；低质量的证据）、卡泊芬净（弱推荐；低质量的证据）或两性霉素B（弱推荐；低质量的证据）会有一些治疗反应。这些患者的治疗可能需要更长的时间。
87.对于一些病灶局限、治疗无反应（包括广泛唑类耐药的烟曲霉感染或尽管给予支气管动脉栓塞术仍持续咳血）的患者可以选择手术切除（强推荐；中等质量的证据）。这些患者的手术结局较单个曲霉球患者差，在手术前应仔细评估危险。
88.如疾病处于进展期，则可能需要长时间甚至是终生的抗真菌治疗以控制疾病，并持续监测毒性和耐药（弱推荐；低质量的证据）。
证据小结
CCPA定义为单个或多个肺部空洞，可包含/不包含固态物质或液态物质或真菌球，伴有IgG型曲霉抗体阳性或微生物学证据提示曲霉，伴有肺部/全身症状，以及3个月的明显的肺部影像学进展（新发空洞，空洞周围浸润影增加，或胸膜进行性增厚）[,]。CCPA是慢性肺曲霉病的表现之一，单发曲霉球和曲霉结节是慢性肺曲霉病的其他表现，慢性纤维性肺曲霉病（CFPA）是CCPA的终末期的并发症[]。
CCPA可以是其他肺部疾病的合并症，包括结核病、非结核分枝杆菌感染（可以与CCPA同时发生，但通常发生在CCPA之前）、纤维囊性结节病（fibrocysticsarcoidosis）、过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）、哮喘、既往肺炎史、气胸或肺叶切除、COPD、强制性脊柱炎、类风湿性关节炎、高IgE综合征以及先天性大疱性疾病[]。轻度或中度免疫抑制患者可以进展为慢性坏死性肺曲霉病，但这类疾病更好的定义应为亚急性侵袭性肺曲霉病[,]。CCPA和CFPA可以伴有众多基础免疫缺陷，可能多数为遗传方面的缺陷[,]。由于这些免疫缺陷和之前疾病的肺毁损是不可逆的，长疗程的抗真菌抑制治疗是默认的模式。尽管有些轻症病例可以停止治疗，其他患者可能是由于药物耐受性问题或发生副作用而停药。
患者可以主要表现为肺部症状或全身症状，或两者兼而有之。应当针对每一位患者的复合症状来评价其治疗反应。咳血、气短、咳痰为常见临床表现，发热和胸痛不常见。体重减轻和疲劳是最常见的一般症状，可能还很明显[]。患者通常被误认为结核病。
如果胸部影像学发现真菌球，诊断几乎可以确认为慢性肺曲霉病（曲霉球或CCPA）。可以通过检测IgG型曲霉抗体来确诊[,]。曲霉球和CCPA这两类疾病可以通过症状和影像学表现加以区分。然而，多数CCPA患者没有发现真菌球，但可见多发空洞或伴有胸膜增厚及空腔周围渗出的内壁不规则（凹凸不平）的空洞。空腔内菌丝苔脱落并最终融合形成一个真菌球[]。
可以通过曲霉特异性IgG检测来诊断CCPA，并排除球孢子菌病、组织胞浆菌病和副球孢子菌病。偶尔患者可以在表现为分枝杆菌感染的同时伴有CCPA。罕见的情况下，坏死性肺癌患者可以感染曲霉，两者的影像学表现相似。多份痰标本（咳出或诱导）能够增加微生物镜检或真菌培养的阳性率，以此为疾病诊断提供微生物证据。多数患者痰培养为阴性；曲霉PCR的敏感性更高[85]。如果在接受唑类药物治疗的情况下培养为阳性，分离的菌株则需要进行药敏检测。镜检发现菌丝的情况下培养仍可以是阴性的。CCPA空腔壁活检可见慢性炎性细胞和纤维化，有时可见肉芽肿；曲霉菌丝通常附着于空腔壁，但没有侵袭性。经皮肺空腔吸引物培养曲霉阳性是确诊的替代方法。50%的患者可以伴有总IgE和曲霉特异性IgE的升高，血液中嗜酸性粒细胞可能增多[]。
CCPA的治疗目的为：(1)改善症状；(2)减少咳血;(3)减缓肺纤维化的进展，尤其是预防CFPA的发生（能发生得十分迅速）；以及(4)延长生存时间。伊曲康唑或伏立康唑的口服治疗是一线治疗方案，药物选择取决于患者的耐受性和支付能力[,-]。据报道，在伊曲康唑治疗过程中出现耐药的发生率高于伏立康唑，所以在高真菌负荷的患者中更倾向于选择伏立康唑，尽管支持这个选择的临床证据尚不足。由于相关证据的缺乏和长期治疗的费用，泊沙康唑目前定为三线药物[]。治疗应最少持续6个月，如果治疗反应良好且耐受性良好，可能需持续数年[]。治疗监测非常重要，并应该由具有抗真菌治疗经验的医师来监测。如之前所讨论的，在三唑类药物长期治疗中可以发生毒性反应。
在开始抗真菌治疗后的短期内，偶有患者呼吸急促显著加重，可能对短疗程的糖皮质激素治疗有效。然而在CCPA患者中应避免使用任何激素，除非患者正接受充分的抗真菌治疗和/或基础疾病需要激素治疗，如类风湿性关节炎患者。如果可能，COPD患者中应停止吸入激素治疗，哮喘患者应减少吸入激素的用量。
咳血通常可以通过口服氨甲环酸来控制[,]。如果咳血严重，推荐使用支气管动脉栓塞术。该手术应该由经验丰富的介入影像医师来做[-]。可能有必要栓塞来源于乳腺内（internalmammary）、锁骨下、和胸外侧动脉（lateralthoracicarteries）的不正常血管。如果病变血管靠近脊髓和椎动脉的源头（theoriginofbothspinalandvertebralarteries），则不可以栓塞。如果未给予抗真菌治疗或治疗不充分，咳血复发常见，同时这也可能是抗真菌失败的征象。
标准的监测包括以下方面：影像学评估（每3-12个月进行一次，最好通过不使用造影剂的低剂量CT或胸片）、炎性标记物、曲霉特异性IgG以及每年一次肺部功能检测。判断治疗失败有困难，但它可以基于患者以下临床状态的恶化：尤其是新发有痰的咳嗽和/或体重减轻，新发或持续性的咳血，影像学进展或呼吸功能的恶化。需要排除其他导致体重降低的因素，包括乳糜泻。排除合并感染（包括非结核分枝杆菌感染）非常重要，通常通过多次痰培养，偶尔需要支气管镜。应当检测抗真菌药物的血药浓度。应当考虑到唑类耐药的可能。
在治疗过程中可能发生唑类耐药。对患者治疗过程中分离的菌株行药敏检测，对指导治疗选择非常有用。建议临床微生物室将分离得到的烟曲霉菌株保留3个月，以便临床医生在患者下一次门诊随访时判断患者是否治疗失败。一些分离菌株仅仅对伊曲康唑或伏立康唑耐药，一些对伊曲康唑和泊沙康唑同时耐药，其他则是对唑类广泛耐药。
对于那些治疗失败、无法耐受或对唑类耐药，或同时发生以上多种情况的患者，临床医师可能需要换成静脉治疗。另外，急性发作的患者可能需要在初始治疗时采用静脉用药。两性霉素B脱氧胆酸盐、脂质体两性霉素B和米卡芬净均已广泛应用于CCPA，治疗反应率中等[,,,]。除了抗曲霉活性，脂质体两性霉素B可以上调TH1，在CPA患者中通常缺乏TH1（可能提高临床反应）。脂质体两性霉素B的耐受性好于两性霉素B脱氧胆酸盐，但两者都会导致患者肾功能不全，并使用药受限。米卡芬净对CCPA有效，并已得到研究[]。很少有研究涉及卡泊芬净、两性霉素B脂质混合物、两性霉素B胶体分散剂、阿尼芬净或艾莎康唑[]
CCPA的常见死因是并发细菌感染，这也可能是进一步肺纤维化的诱因。常见的细菌感染是肺炎链球菌和流血嗜血杆菌，偶尔会是铜绿假单胞菌和金葡菌。接种肺炎球菌和嗜血杆菌的疫苗可以减少感染的发生。一些CCPA患者会发生明显的低蛋白血症。对这些患者也推荐使用大剂量口服环丙沙星、静脉治疗或吸入多粘菌素或妥布霉素，以清除或抑制铜绿假单胞菌。当患者在抗真菌治疗的情况下出现病情恶化，最大程度地控制细菌感染能使临床决策简化。
对于CCPA偶尔也需要手术切除：顽固的咳血，导致生活质量低的肺毁损（CFPA）或唑类耐药。患者状况要足够好（见简单型曲霉球的治疗考虑部分，推荐89-91）。需要行的手术可能包括：传统的肺叶切除[-]，影像引导下的（video-assisted）胸外科手术[-]，cavernostomywithspacereductionusingalimitedthoracoplasty。手术的预后可以接受，但CCPA行手术的死亡风险和并发症（如胸膜腔感染）高于单发曲霉球。据记载，复发率高达25%[]，这使得临床决策变得困难，尤其是已知轻微免疫缺损在手术后仍将持续。所有接受手术切除的CCPA患者均需要积极的随访。
赞赏
长按治疗皮肤病医院哪家最好治愈白癜风光疗费用
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.eoidm.com//kcyfl/21473.html