医院获得性肺炎(HAP)可使神经疾病患者病情加重，严重影响其预后。伴有机械通气、胃肠置管等侵入性操作的患者，发生HAP的比例占重症监护室（ICU)所有感染患者的25.0%，占医院感染的48.3%，其中90.0%为呼吸机相关性肺炎(VAP)。高龄、卧床、意识障碍、吞咽困难等已被证实是神经疾病患者HAP发生的独立危险因素。针对神经疾病患者的疾病特点，护理防控措施应贯穿于患者住院全程。笔者检索了Pubmed和中国知网近30年来神经疾病并发HAP的相关文献，根据牛津循证医学中心临床证据水平分级，进行证据和推荐意见确认，制定出神经重症疾病患者防控HAP的评估及干预的可行性护理操作规范，以期帮助护理人员及时有效地进行评估与实践。
1护理评估与护理要点
1.1评估内容
独立危险因素：①年龄60岁；②吞咽障碍；③管饲喂养；④体位；⑤口咽部细菌定植。
高危险因素：①意识障碍；②镇静；③应激性溃疡预防药物。
危险因素:气管插管和机械通气。
1.2护理要点
分析危险因素，查阅文献根据神经重症疾病患者特点和护理评估的结果，制定如下护理操作实施要点：
至少为患者进行胸肺部护理1～2次/日，口腔护理4次/日；机械通气患者每4h校正气囊压力，每2h倾倒冷凝水并使之处于外管路最低处，每7日更换呼吸机外管路一次；保持床头抬高≥30°；正确进行气道吸引与痰液黏稠度的评估，严格执行手卫生，规范采集痰培养，并采取防护措施。
推荐意见：神经重症疾病患者护理评估≥2项以上，易发生HAP（B级推荐，4级证据）。应根据患者病情，通过评估制定每日护理操作的要点（A级推荐，4级证据）。
2护理干预策略
2.1呼吸理疗
呼吸理疗包括翻身拍背、雾化吸入、气道吸引、体位引流等内容，是神经重症疾病患者预防HAP的最基本措施。
1.定时翻身、拍背能降低脑卒中患者肺部感染发生率，是预防HAP最重要、最方便、最有效的护理措施。
2.雾化疗法是最广泛的气道湿化方式，脑损伤患者可通过雾化吸入降低VAP的发生率，尤其是使用压缩雾化吸入器，它可将药液雾化成3～6μm的细小微粒，直接进入细支气管甚至肺泡，被黏膜吸收，对下呼吸道作用好（1b级证据）。
3.气道吸引可分为经口咽通气管吸引与经人工气道吸引，经口咽通气管吸痰能有效地清除气道分泌物（1b级证据）适用于昏迷伴舌后坠、躁动咬管、癫痫持续状态、牙关紧闭的重症患者。持续声门下吸引可减少和延迟VAP的发生（1b级证据）。机械通气患者，按需吸痰的概率低。
4.痰液过多，可给予体位引流，使昏迷患者肺底痰液排出，防治肺部感染（1b级证据）。神经重症疾病患者头部抬高时颅内压会降低，头部降低时颅内压会升高（2c级证据），故应慎选体位引流方式，避免颅内高压、脑疝发生。
神经重症疾病患者翻身、拍背频率为每2～3h一次，拍背时避开身体禁忌部位，给予侧卧，叩击者两手手指指腹并拢、掌侧呈杯状、以手腕力量从肺底自下而上、由外向内迅速而有力地叩击胸壁、每一肺叶叩击3min，～次/min，叩击时发出空而深的拍击音。
雾化吸入须适时、适度，适时即根据患者痰液、血氧状况掌握吸入间隔时间，适度即每次吸入时间的把握，避免出现气促、呼吸困难，尤其血氧饱和度低于正常值时须停止；经口咽通气管气道吸引时须选择合适型号的口咽通气管，头部稍后仰通气管凹面向上压住舌放入口腔，头端接近咽后壁时旋转°使其凹面向下，前端置于舌根之后。昏迷伴有舌后坠患者口咽通气管应每日更换，意识清醒者随置随用。
人工气道吸引时，须调节吸引压力为20.0～26.7kpa，吸痰前给予生理盐水湿化，吸痰管采用内径小于人工气道内径1/2的导管，持续时间小于10～15s。吸痰管插入深度以插入人工气道的长度加1cm为宜；患者分泌物增多，给予体位引流时，应将病灶肺段(肺叶)置于高位，通过重力、叩击拍打时产生的震动力使痰液从病变处引流到大支气管，经咳嗽或吸引排出体外。当分泌物积聚在左肺（右肺）中、下叶可用软枕垫高髋部，给予右（左）侧卧位。
推荐意见：神经重症疾病患者需要每2～3h翻身拍背一次（A级推荐）；雾化吸入使用压缩雾化吸入器进行雾化（A级推荐）；昏迷患者采用口咽通气管进行气道吸引（A级推荐）；伴有HAP患者可进行体位引流（A级推荐）。
2.2振动排痰
1.振动排痰可促使支气管黏膜表面黏液及代谢产物松弛和液化，易于排出体外，改善呼吸音。排痰机振动排痰优于手叩背排痰法（1b级证据）。但是对于颅内高压患者需要慎重选择。
2.操作前须评估患者生命体征、胸片及有无癫痫、高颅压、下肢血栓等；操作时使患者侧卧位，根据病情及耐受情况设置叩击频率10～35cps，每侧5～10min，1～4次/日。振动时从低频率开始循序渐进，不耐受者宜调节震动频率小于25cps，癫痫患者应使用镇静药后进行，震动频率为10～15cps；操作时将叩击头放在患者肺下叶持续30s，再从下向上、从外向内，叩击整个肺部。感染部位叩击时间与力度相对要延长与加大。
推荐意见：神经重症疾病伴HAP患者推荐排痰机振动排痰治疗(A级推荐)，但颅内压增高时，须慎重选择(A级推荐)。
2.3体位摆放
体位是患者HAP的独立危险因素。选择合适体位不仅可防止胃内容物反流，还能降低颅内压，减轻脑水肿。对无特殊禁忌证的神经重症疾病患者应抬高床头30°～45°。研究表明，气管切开患者抬高床头大于70°时排痰量较其他体位均大。
神经重症疾病患者应抬高床头30°～45°，但伴有低血压、颈椎和骨盆骨折等脑损伤患者不能抬高床头；脑损伤伴有呼吸暂停、舌后坠者须抬高床头并给予侧卧位；对于急性脑损伤或脑室引流患者应抬高床头30°而非45°，这样既降低颅内压又能保证有效脑灌注压。床头抬高须建立角度标识，保证操作的可行性与执行度。
推荐意见：重症脑损伤患者无禁忌证时抬高床头30°～45°，急性期须抬高床头30°(A级推荐)；床头抬高须建立角度标识（B级推荐，5级证据）。
2.4口腔护理
口咽部细菌定植是患者HAP发生的独立危险因素（1b级证据），人工气道患者表现更为显著。
因此，口腔护理是最简单的干预措施，但实施频次目前尚无统一标准，研究表明每天4次口腔护理，以间隔6小时一次效果最好（2b级证据），口腔护理液以0.12%氯已定的研究同质性最高（1a级证据），2%氯已定对口腔黏膜刺激性最大（1b级证据）。
神经重症疾病患者口腔护理应每6h一次，气管插管患者的口腔护理包括擦拭法和冲洗法，须两人操作，操作前、后检查气管插管的气囊压力、置入深度。擦拭法：一名护士取出患者口中牙垫，固定好插管，另一名护士吸净口腔内分泌物，用0.12%氯已定棉球顺序擦洗；冲洗法：抬高床头30°，头偏向一侧，用注射器抽取冲洗液冲洗口腔，每次注入冲洗液的量不宜过多，对侧护士用吸痰管及时吸出冲洗液。
推荐意见：神经重症疾病患者口腔护理实施频次为每6h一次（B级推荐）。口腔护理液推荐选择0.12%的氯已定（A级推荐）。
2.5管饲管理
管饲喂养是患者HAP的高危险因素（1a级证据）。
鼻胃管（NGT）留置方法简单方便，鼻肠管（NJT）宜在有误吸或食管反流风险高的患者中应用，但重症颅脑损伤患者NJT喂养效率优于NGT，更能有效地降低肺炎发生率。置管深度应在常规基础上多插入10cm，减少食管反流和误吸的发生（2b级证据），喂养时应持续泵入营养液代替间歇喂养，减少胃残留和食物反流（1b级证据)
神经重症疾病患者发病后48h内首选NGT给予肠内营养，置入深度在常规基础上多插入7～10cm，喂养过程中须抬高床头30°。脑损伤患者胃潴留发生概率高，须每4h监测一次，当胃残留液mL时，须加用胃动力药物或暂停喂养2h。如24h未改善，可行NJT或肠外营养。
推荐意见：吞咽障碍患者早期首选NGT，有反流或误吸高风险患者宜选择NJT，并持续营养泵输注肠内营养液（A级推荐）；鼻胃管深度为常规深度加7～10cm（B级推荐）；胃残留液须每4h进行一次检测（D级推荐）。
2.6人工气道管理
2.6.1气道湿化和声门下吸引人工气道的建立是HAP的重要危险因素。
良好的气道湿化可降低HAP发生。湿化充分时昏迷患者能保证有效的分泌物引流，尤其是当吸入气体温度为34～41℃、湿度为33～44mg/L时，保持相对湿度%可使黏膜纤毛正常运动，维持呼吸道正常的防御功能（1a级证据）。人工气道患者声门下与气管导管气囊之间存有间隙，细菌易沉积引起肺部感染，因此声门下吸引能有效降低VAP的发生率（1a级证据)，缩短患者在ICU滞留和机械通气时间（1a级证据）。
气道湿化装置分为主动和被动加热湿化器。
主动加热湿化器是通过调节湿化罐温度来改变吸入气体的温湿度，保证实际温度达37℃，但其管路易积水，引起HAP发生，因此可选用带有加热导丝的湿化器，但不宜将温度设置过高，以免降低相对湿度；被动加热湿化器（人工鼻）是通过吸收呼出气体水分和热量对吸入气体加热湿化，使用简单方便，避免了湿化不足或过度，但脱水、呼吸道分泌物粘稠、撤机困难的患者不适用。气管内间歇滴注易引起患者呛咳，可增加HAP的发生，微量泵持续注入虽减轻患者呛咳，但仍有较高的感染危险，因此暂不推荐使用。
推荐意见：人工气道患者须声门下吸引（A级推荐）；为患者主动湿化时，湿化器湿度水平为33～44mg/L，吸入气体温度为34～41℃（A级推荐）；撤除机械通气者，可采用被动加热湿化器进行湿化（C级推荐）。
2.6.2气囊管理
人工气道患者气囊可封闭气道、保持有效潮气量、固定导管、预防误吸。气囊充气大小应适宜，否则会引起漏气、气道黏膜缺血、坏死，严重时导致气管狭窄甚至穿孔。专家建议维持气囊压力在25～30cmH2O（1a级证据）。但气囊注气后4h压力开始降低，因此每4h检查一次气囊压力（3b级证据），补充气量，无须常规定时松解（2b级证据）。气囊充气可采用最小闭合技术，每4h充气前，须充分吸引口鼻腔分泌物，补充不足的气体。气囊压力测定不推荐使用手触法检测，建议采用气囊压力表进行监测。
推荐意见：人工气道患者气囊压力须保持在25～30cmH2O（A级推荐）；每4h用气囊压力表校正一次（A级推荐）。
2.6.3呼吸机外管路的管理
机械通气是HAP的危险因素(1a级证据)。呼吸机外管路是细菌寄生的主要场所，研究显示定期更换（2d或7d）与非常规更换管路相比，VAP发生率更高。但是神经重症患者呼吸机外管路分别在24、48、72h更换时，细菌菌落数呈递增趋势。故管路有明显污染或破溃时，须随时更换管路。机械通气患者，须及时将冷凝水倾倒入mg/L含氯消毒液的带盖小桶中，每24h更换一次。冷凝水瓶始终放在呼吸机外管路最低处，适时进行管路更换，每7d更换1次比较合理
推荐意见:机械通气患者呼吸机外管路每7d更换一次（B级推荐），有污染或破损时须立即更换（A级推荐）。冷凝水瓶放置在呼吸机外管路最低处，定时倾倒（A级推荐）。
3小结
神经重症患者由于疾病特点，并发HAP的防控越来越受到白癜风治疗需要多少钱白斑风
本文编辑：佚名
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