本文原载于《中华外科杂志》年第12期
肺移植是治疗终末期良性肺疾病的有效方法。在过去的几十年中临床肺移植取得了长足的发展，截至年6月，全世界共完成例成人肺移植和例成人心肺联合移植手术[1]，肺移植的数量每年仍在快速增长。尽管如此，供肺来源相对不足、供肺质量差不能利用仍是当前肺移植面临的主要问题之一。由于脑死亡供肺存在神经源性肺水肿、呼吸机相关性肺炎和肺挫伤等，以及心脏死亡供肺存在一段器官热缺血时间等原因，许多供肺的质量会受到一定程度的影响。在美国，仅有15%的多器官移植供者的供肺得到有效利用[2,3]，在欧洲获得利用的供肺也仅有22%左右[4]。在许多供肺被舍弃的同时，一些肺移植患者却因为病情较重，不能及时等到供肺而死亡。—年，美国每例被列入肺移植名单的患者中约有15.4例患者在等待供肺期间死亡[5]。随着供肺短缺矛盾的日益突出和现代肺保存和修复技术的发展，越来越多的边缘供肺在再评估或修复后应用于临床。为了评估供肺、改善供肺功能，体外肺灌注(exvivolungperfusion，EVLP)应运而生并逐渐发展成熟。
一、EVLP的产生与发展器官灌注技术最早由Carrel和Lindbergh[6]于20世纪30年代提出。随着研究的不断深入和开展，20世纪90年代EVLP的可靠性逐渐确立，并被用于肺脏实验生理学研究。年瑞典隆德大学Steen等[7]首次对EVLP评估后的供肺进行移植，将1例心肌梗死后心肺复苏min无效死亡患者的供肺成功移植到1例54岁慢性阻塞性肺疾病患者体内，术后5个月肺功能各项指标正常。年，他们对1例严重肺挫伤、氧合指数低于mmHg(1mmHg＝0.kPa)的供肺进行EVLP转流评估，最终将左侧供肺成功移植到1例70岁慢性阻塞性肺疾病患者体内[8]。在这个过程中，他们研制出低钾右旋糖苷灌注液(又称"Steen液")来进行离体肺灌注以防止肺水肿，改善移植结果。上述研究结果确立了EVLP技术的大体构成，之后欧洲和北美的大型肺移植中心均学习和应用EVLP。年Cypel等[9]在NEnglJMed上发表了具有里程碑意义的研究结果，他们对23例不能直接利用的供肺进行EVLP转流，20例灌注后功能改善进行了肺移植；将例初评合格供肺作为对照组，两组的原发性移植物功能不全、术后机械通气时间、ICU停留时间、气道并发症发生率和术后30d病死率差异均无统计学意义，证明了EVLP技术临床应用的安全性和有效性。EVLP转流改善供肺质量的主要机制包括[10]：(1)利用高渗透性的灌注液改善肺水肿；(2)管路循环过程中利用滤过器和膜肺去除有害有毒的物质(血凝块、白细胞、炎性因子等)；(3)改善肺不张，达到良好的通气血流比；(4)可以在管路中加入药物进行相关治疗。
二、EVLP的适应证目前临床上EVLP的适应证主要是脑死亡供者的边缘供肺和心脏死亡供肺。国外学者提出的EVLP适应证如下：(1)供肺氧合指数mmHg；(2)胸部X线片显示肺水肿征象；(3)肺顺应性较差；(4)输血10单位以上；(5)心脏死亡供肺(撤除生命支持措施到心跳停止1h)[9,11]。转流后供肺质量可进行肺移植的标准为：(1)转流4～6h后氧合指数达到mmHg；(2)胸部X线片稳定或改善；(3)肺动脉压力、气道压、肺顺应性稳定或有所改善[9,11]。转流后供肺质量不合格的标准为：(1)氧合指数mmHg；(2)肺动脉压力、气道压、肺顺应性较基础状态有15%以上的恶化；(3)胸部X线片有恶化趋势[9,11]。
三、EVLP的种类目前临床应用的EVLP技术主要有三大分支[12]，分别是Toronto技术、Lund技术和Hanover-Madrid技术。市场上在售的商业产品主要有4种[12]：美国TransMedics公司的OrganCareSystem?Lung、瑞典VivolineMedical公司的Vivoline?LS1、荷兰OrganAssist公司的LungAssist?和瑞典XVIVOPerfusion公司的XPS?。
1．Toronto技术：
由多伦多总院肺移植中心开发，其EVLP装置主要是由离心泵、白细胞滤过器、氧合器和保护罩等构成的一个环路系统[9,11]。该中心有超过例的EVLP临床应用经验。其技术要点有：(1)逐渐升温至常温；(2)在升温时逐渐增加肺血管流量，至供肺预计心排血量的40%；(3)保护性肺通气；(4)高胶体渗透压的无细胞液。多伦多系统的主要特点是使用不含红细胞灌注液，给予左心房正压形成完整的闭合回路及低流量灌注(维持在心排血量的40%)。
2．Lund技术：
其与Toronto技术的主要区别在于左心房处于开放状态；灌注液中含有红细胞，血细胞比容在10%左右；灌注流量达到心排血量的%[12]。
3．Hanover-Madrid技术：
是可携带的EVLP系统，左心房处于开放状态；灌注液也含有红细胞，血细胞比容为20%左右；灌注流量达到预计心排血量的%[12]。
四、EVLP的应用现状与探索1．EVLP的应用现状：
目前利用EVLP评估供肺质量已经在北美和欧洲的大型移植中心获得临床应用。Wallinder等[13]对11例原本不合格的供肺进行EVLP转流，将评估后合格的供肺行3例单肺移植和8例双肺移植，并与47例标准供肺比较，尽管EVLP组的拔管时间和ICU停留时间较长，但总住院时间并无差异，由此认为EVLP安全性好，能改善供肺的质量并筛选出可能合格的供肺。Henriksen等[14]对33例供肺中不合格的7例供肺进行EVLP，1例患者在住院期间发生非EVLP相关性死亡，其余病例恢复顺利，移植物功能恢复良好。Aigner等[15]对13例初评不合格的供肺进行EVLP，9例评估合格后成功移植，平均拔管时间为2d，围手术期无死亡，与常规肺移植组的结果相当。Cypel等[9]对例肺移植进行回顾性分析，58例不合格供肺接受EVLP，其中50例再评估合格后用于移植，EVLP组和正常对照组在术后拔管时间、ICU停留时间、总住院时间、30d病死率和1年存活率没有差异。Sage等[16]对32例不合格供肺进行EVLP，将31例再评估后合格的供肺进行双肺移植，与同期81例非EVLP双肺移植进行比较，发现术后30d病死率和1年存活率没有明显差异。以上在北美和欧洲大陆开展的研究都表明EVLP可以作为移植前供肺的评估平台，能够有效筛选出合格的供肺，而且经过EVLP转流筛选的供肺与标准供肺相比移植结果没有显著差异。
2．EVLP关于肺脏修复的动物实验研究：
目前有学者尝试在管路系统中加入治疗相关药物进行供肺修复。Emaminia等[17]在猪的EVLP模型灌注液管路中加入腺苷A2a，结果显示急性肺损伤的炎症反应减轻，γ干扰素水平、肺组织湿干比、平均气道压力、氧合指数均与对照组有明显差异，肺功能明显提高。Yeung等[18]在猪的动物模型中用腺病毒转染基因，EVLP治疗组的效果明显优于体内治疗组，有助于降低相关炎症反应，提高移植后肺功能。Noda等[19]在大鼠EVLP模型中，比较空气和空气氢气混合气体用于机械通气的效果，发现后者移植物功能明显提高。尽管以上研究尚处于动物实验阶段，但EVLP作为给药治疗途径对供肺进行修复具有良好的前景。
3．便携式EVLP：
目前供肺保存主要有两种方法：静态冷保存和常温下机械灌注[20,21,22]。利用静态冷保存时，冷缺血时间一般6h，特殊情况可延长至10h，供肺能否被利用很大程度取决于转运时间[23]。传统的EVLP装置无法携带和在转运途中使用，只医院后进行转流评估，因此，便携式EVLP装置应运而生，如美国TransMedics公司的OrganCareSystem?Lung，其能在转运途中常温下对供肺进行保存、评估、修复。年Warnecke等[24]报告他们利用便携式EVLP装置对于12例供肺进行转流及保存，12例供肺全部获得利用，术后30d病死率为0，所有受者顺利出院。此后亦有多项个案报告证实了其有效性[25,26,27]。最近Zeriouh等[28]总结了年1月至年12月14例便携式EVLP的初步临床使用结果，并与同期例采用传统静态冷保存方法修复的供肺进行比较，在实验组供者吸烟情况更严重的情况下，术后3个月和6个月的第一秒用力呼气量优于静态冷保存组，两组的慢性闭塞性细支气管炎发生率和生存情况无差异。便携式EVLP对于远距离获取供肺，尽早评估供肺并对受损供肺干预修复有着非常重要的意义。
EVLP技术是可靠的供肺质量评估手段，能筛选出具备恢复潜能的供肺，在一定程度上改善供肺短缺的局面。另外，在EVLP系统的各个环节中加入药物等对供肺进行修复正处于临床前实验阶段，有望成为改善供肺质量的有力途径。便携式EVLP装置能够在转运途中进行供肺评估和保存，从而能够增加供肺的获取半径，也将为转运途中尽早修复供体肺提供重要的技术平台。
参考文献（略）
（收稿日期：-07-23）
（本文编辑：夏爽）
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本文编辑：佚名
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