来源：中华血液学杂志
性别：男
年龄：40
病史：年12月在外院骨髓检查诊断为“急性淋巴细胞白血病（ALL）”，免疫表型CD19、CD22、CD34、HLA-DR阳性；FISH检查BCR-ABL融合基因阴性。于年12月22日给予VDCP方案（长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺和泼尼松）诱导化疗获得完全缓解（CR）。年1月骨髓检查示第1次复发，经MA方案（米托蒽醌+阿糖胞苷）化疗获得CR2。年8月中旬患者出现双侧腋窝、颈部包块。
临床资料：右侧额纹及面部表情消失，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌居中；双侧腋窝、颈部、腹股沟均可触及数枚肿大淋巴结。血常规：WBC65.52×10^9/L，分类：原幼淋巴细胞占0.90，HGB63g/L，PLT47×10^9/L。ALL第2次复发，遂于年9月28日接受无关供者骨髓移植（BMT）。于＋20d植活。＋36d出现皮肤Ⅱ度急性移植物抗宿主病（aGVHD），给予甲泼尼龙（MP）治疗后皮疹消失，免疫抑制剂逐步减量，于＋80d出院。出院后继续口服复方新诺明。年1月20日（＋d），患者因发热伴气促2d再次入院。患者此次起病以来，无明显骨痛、关节痛，无皮疹和皮肤出血点，无腹痛腹泻等症状。
查体：
体温38.9℃，脉率次/min，呼吸26次/min，血压/78mmHg（1mmHg=0.kPa）。入病房，自主体位。巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，未见皮疹，心脏听诊无特殊，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，腹部检查未见明显异常，四肢肌力正常。血常规：WBC8.41×10^9/L，中性粒细胞占0.65，淋巴细胞占0.35，HGB81g/L，PLT×10^9/L。
骨髓检查：原幼淋巴细胞占0.。
血液生化检查示：肝肾功能正常；红细胞沉降率mm/1h；血气分析：未见异常；CMV-Ag（－）；结核抗体（－）；结核杆菌DNA＜拷贝数/ml；多次痰涂片检查未检出抗酸杆菌，多次痰细菌、真菌培养阴性。
胸部CT：双肺弥漫性粟粒状病变，考虑血行播散性粟粒性肺结核（图1）。
初步诊断：①白血病肺浸润；②粟粒性肺结核；③肺部真菌感染；④卡氏肺囊虫肺炎。纤维支气管镜检查：支气管刷片检查：未见肿瘤细胞，抽取支气管分泌物培养未见抗酸杆菌和真菌生长。
肺活检病理诊断：①镜下见肺间质纤维组织增生，并见多个结核样结节，结节大小不一，无明显干酪样坏死，巨噬细胞（组织细胞）和多核巨细胞显着增生，无明显淋巴细胞和白血病细胞浸润，符合肺肉芽肿性病变；②特殊染色检测：未见卡氏肺囊虫和CMV病毒颗粒。
病理诊断：
肉芽肿性肺炎（图2）。
治疗：遂停用环孢素，并给予6-巯基嘌呤（6-MP）+地塞米松（DXM）5mg/d治疗，2周后骨髓达CR，停用6-MP，继续DXM治疗。患者血常规逐渐恢复正常，体温峰值下降，波动于37.2～37.8℃，气促缓解。年2月26日复查胸部CT示双肺弥漫性粟粒状病变与前片比较大致相仿。患者一般状况良好，骨髓象和血常规正常，于年3月23日出院。出院后继续以DXM维持治疗。患者出院后2个医院治疗，后因病情恶化死亡。
讨论：
allo-HSCT后肉芽肿性肺炎十分罕见，文献报道例HSCT患者中发现4例（0.15%），病因可分为感染性和非感染性。感染性肉芽肿肺炎多与真菌、分枝杆菌和卡氏肺囊虫感染有关，其中以卡氏肺囊虫感染报道最多。
Leroy等于年首先报道1例肉芽肿性卡氏肺囊虫肺炎，患者表现为发热、气促、双侧肺弥漫性结节样病变，酷似肺结核，组织病理检查诊断为卡氏肺囊虫引起的肉芽肿反应。
随后Gal等又报道3例HSCT后肉芽肿性卡氏肺囊虫肺炎。非感染性肺肉芽肿中最常见的是结节病。文献报道的肺肉芽肿多为数个结节，但也可呈弥漫性结节型。Sundar等报道1例弥漫性结节型，并将这型称为肉芽肿肺炎，令人感兴趣的是其供者同时患有肺结节病。
先前Heyll等也报道1例allo-BMT患者于+90d发生肺结节病，其供者捐髓2年前亦曾患结节病。因此，结节病被认为是通过移植由供者转移而来。
最近，Marita等证实参与肉芽肿形成的细胞源于供者。本例呈弥漫性粟粒状病变，影像学酷似粟粒性肺结核，排除了真菌、分枝杆菌和卡氏肺囊虫感染，考虑系非感染性肉芽肿肺炎。
肉芽肿性肺炎的临床表现无特异性，大多为发热和气促。糖皮质激素是首选治疗药物。本例患者经糖皮质激素治疗后虽然症状获得缓解，但影像学检查改变不大。肉芽肿病理学特征为巨噬细胞（组织细胞）的紧密聚集，其形态常描述为“上皮样组织细胞”，此为肉芽肿的诊断要点，不管是否存在坏死、淋巴细胞、浆细胞和多核巨细胞。
肉芽肿的发病机制与CD4+T细胞介导的免疫反应有关。HSCT后肺在某些抗原的刺激下，激活的T细胞释放大量趋化因子，包括MCP-1、CCR1、CCR2、IL-8，使单核细胞和巨噬细胞发生聚集，形成非坏死性上皮样肉芽肿。
因此，肉芽肿的早期病变以单核细胞和巨噬细胞浸润为主；但随着疾病的发展，上皮样细胞大量产生，形成典型的结节性肉芽肿；在疾病后期，纤维母细胞增生，最后出现广泛的纤维化。
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本文编辑：佚名
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