根据倒漏斗图(图2)推测入选的7项文献的发表偏倚不大，但入选文章数量较少，且时间跨度大，20年问治疗方法也在不断改进，因此目前仍需要进一步大规模研究。
03声门下吸引对VAP患者病死率的影响 纳入的7篇文献中，6篇对VAP病死率进行研究，纳入例患者，其中声门下吸引组例，非声门下吸引组例。将文献数据经ReviewManager4．3版软件处理进行Meta分析，可获得声门下吸引对VAP病死率影响的Meta分析森林图(图1)和漏斗图(图2)。根据森林图(图3)显示的纳入分析的各研究同质性较好(P=0．97)，可用PetoMantel--Haenszel固定效应模型输出合并OR值，统计结果表明声门下吸引组和非声门下吸引组VAP病死率分别为13．4％(／)和12．5％(／)，合并OR=1．03(95％CI，0．75一1．41)，菱形完全位于垂直线，提示声门下吸引对VAP患者的病死率无明显影响。根据倒漏斗图(图4)推测人选的7项文献的发表偏倚不大，但纳入研究的大样本量偏少，时间跨度大，因此，目前仍需要进行大规模研究。
讨论 上呼吸道分泌物或胃肠道内容物反流，通过气管导管与气管壁之间的间隙流入下呼吸道，即称之为误吸，是VAP病原体感染的主要途径。开放气道的患者，其吞咽功能受到一定程度的影响，而口咽部定植的大量细菌及真菌，容易随口咽部分泌物流入气道内，因此，若使用带有气囊的气管导管，当气囊充气后即可在声门下形成一定闭合腔隙，再通过吸引管道清除声门下滞留物，则有利地阻止滞留物中微生物进入下呼吸道，从而降低微生物在下呼吸道定植或感染的可能性，进而有效地防控VAP的发生。 本研究发现声门下吸引能降低VAP发病率，但声门下吸引的量在一定程度上需依赖气囊压力大小，而气囊压力亦会影响气道黏膜的供血情况。有研究发现，存在VAP的患者其声门下吸引量明显多于无VAP患者，如果确保声门下气囊的压力达到25—35mmHg(1mmHg=0．kPa)。即可防止大量污染的声门下分泌物流入肺内，从而可以预防VAP的发生，同时亦可防止气道黏膜缺血坏死的出现。声门下吸引能明显降低VAP的发病率，同时能缩短ICU住院时间。本研究中发现，在引流组患者中，声门下吸引能够减少口腔内分泌物流人气道内，从而减少误吸的几率，降低VAP的发生率，缩短ICU住院时间，平均约3d，但后者因为属于小样本研究，缺乏大样本数据统计支持，故而需待进一步研究。本研究发现，声门下吸引能有效降低早发型VAP的发病率(RR=0．39；95％c，：0．15一O．98)。现根据VAP发病时间的不同，可将其分为早发型VAP和迟发型VAP。有研究表明，声门下吸引能明显改善早发型VAP的发病率，但对迟发型VAP的发病率影响不大。导致这种现象的原因尚不明确，目前考虑可能与导致迟发型VAP的常见病原体不同于早发型VAP有关。 早发型VAP的病原体多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌等；迟发型VAP的病原体多为多药耐药菌，如铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌等革兰氏阴性菌以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性菌，可以定植在气管导管内，但并非仅存在于下呼吸道或者声门下分泌物内。因此，声门下分泌物内的病原体并不是导致迟发型VAP发生的直接元凶，通过声门下吸引的方式防治迟发型VAP则获益并不理想，而由于迟发型VAP的病原体毒力大，致病性强，故而一旦并发迟发型VAP其病死率则明显高于早发型VAP。 目前对于VAP的诊断标准尚未统一。VAP的诊断基于两方面：临床诊断及病原学诊断，而金标准仍然是组织病理学检查，可见炎症反应和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以实现。有研究人员曾对术后、短时间机械通气的患者进行研究，发现其平均机械通气时间少于2d，较少并发VAP，而机械通气超过2d的患者则VAP的发病率明显上升。目前国际E常用临床肺部感染评分作为诊断标准，便于临床应用。而对于时间的确定亦有所不同，通常将时间界定为机械通气48h，考虑最大的原因在于声门下分泌物蓄积及其病原体滋生需数天时间。因此，虽然本研究中纳入的文献所包含的病例入选标准虽然不尽相同，但其机械通气时间均大于48h。 声门下吸引对住院患者的病死率改善不明显。本Meta分析纳入的文献中6篇对病死率进行研究，统计结果表明声门下吸引组和非声门下吸引组VAP病死率分别为13．4％和12．5％，合并OR=1．03，提示声门下吸引对VAP患者的病死率无明显影响。病死率的影响因素颇多，无论机体自身原因，还是外界干预，都对其产生较大的影响。在接受同样治疗的前提下，机体自身抵抗能力低的患者其死亡的危险就会明显增加，对药物等不敏感的患者，其病死率亦有所升高；反之亦然。而在此统计的研究中，各自的干预措施较多且不完全一致，均可能对病死率存在不同程度的影响，因而导致声门下吸引对病死率无明显影响的结论。 本研究存在局限性。首先，声门下吸引可以带来许多并发症，比如气道壁黏膜坏死等，但在所纳入的文献中并未提及，该结果在研究中则无法进行对比。其次，Meta分析纳入文献时忽略一些相关文献，主要研究对象为随机对照研究，人为地将一些综述、病例报告等剔除，仅手动查找其参考文献中的相关文献。再次，纳入研究的RCT研究文献需要有较高的质量，而为保证文献质量理论上需要多位研究者进行操作，随机、双盲研究。同时对Meta分析统计结果是否存在偏倚进行客观评价，但因条件原因此Meta分析尚未达到此项要求。最后，声门下吸引的方式不同，可能导致不同的结果，而本Meta分析无法对不同声门下吸引方式对VAP发病率及预后的影响进行评估，或许可能从持续性吸引及间隙性吸引的治疗结果中得到进一步启示。本文摘自《中华急诊医学杂志》版权归原作者所有，如有侵权及时联系投稿邮箱：xvdangood.北京如何治疗白癜风白癜风有治好的嘛