本文摘自《中国实用内科杂志》年第7期指南与共识栏目。
来源
中国实用内科杂志()
题目
美国《医院呼吸机相关性肺炎预防策略(版)》解读
作者
陈胜龙，陈纯波
单位
医院广东省医学科学院重症医学科
作者简介
陈纯波，医学博士、主任医师、硕导，医院（广东省医学科学院）重症医学科副主任。兼任中华医学会急诊医学分会青委会副主委、广东省医学会应急（灾难）医学分会副主委，《中国实用内科杂志》青年编委、《中华危重病急救医学》通讯编委等职。主持包括“Promote研究”（多中心RCT研究）在内的课题10余项，发表论文40余篇，单篇最高IF9.，获广东省科技进步二等奖一项。
中英文关键词呼吸机相关性肺炎；机械通气；呼吸机相关事件
ventilator-associatedpneumonia;mechanicalventilation;ventilatorassociatedevents
正文如下呼吸机相关性肺炎(VAP)是接受有创机械通气患者最常见的并发症之一。据报道，10%~20%的接受有创机械通气的患者发生VAP[1]。年美国卫生保健流行病学会和美国感染疾病协会(AHEA/IDSA)共同对年VAP预防策略进行了更新(以下简称新策略)。为此，笔者对该更新进行了浅读，供同行参考。
首先，笔者认为新策略的核心是重要理念的提出，如呼吸机相关性事件(VAE)。(1)呼吸机相关性状态(VAC)，是指最小呼气末正压(PEEP)或最小吸气氧浓度(FiO2)处于稳定或不断降低的状态，但≥2d后，最小PEEP每天增加≥0.kPa或FiO2每天增加≥20%，并持续≥2d；(2)与感染有关的呼吸机相关性并发症(IVAC)，是指在VAC的基础上，可能感染导致的不正常体温(低于36℃或高于38℃)或白细胞异常(≤4×/L或≥12×/L)，同时新增使用≥1种抗生素并维持≥4d。
鉴于VAP是众多VAE之一，还有诸如气胸、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺栓塞、肺水肿以及肺不张等，他们在病理生理学机制上与VAP有内在关联性，临床上可相互转化，互为因果，这些并发症势必会增加VAP的发生率。而当前临床上对VAP的监测、预警的措施十分有限，关于VAP诊断的特异性差，确诊难度较大，对定义的认识不统一[2]，存在过早或延迟干预的风险。因此，新策略的一个很重要的更新是：在监测预防VAP时，不应仅仅局限在预防VAP本身，应把注意力放至发生肺炎之前，放在所有VAE的高度上来。以监测、预防VAP为目标来说，VAE监测包括以下4个层次：VAC、IVAC、possibleVAP和probableVAP。笔者认为这是新策略战略性建议，他提升了我们的思维高度，对更加有效地预防VAP有重要意义。
目前针对VAE预防策略建议尚未出台，尽管当前VAP预防策略均着眼于预防“肺炎”，但他仍然是改善患者结局的有效措施。基于此，新策略在现有预防VAP研究的基础上，从上机时间、ICU停留时间、病死率和费用等角度来分析当前临床上预防VAP和VAE的各种干预措施。
1对成人患者，已证实可缩短上机时间、减少ICU停留时间、降低病死率或节省治疗费用的预防VAP/VAEs的措施1.1 尽量避免插管
在任何可行的条件下尽量使用无创正压通气(NIPPV)(证据质量Ⅰ)。已证实慢阻肺或充血性心力衰竭继发高碳酸血症或低氧的患者使用NIPPV可以获益[3]。与有创通气相比，NIPPV可减少VAP的发生率，缩短上机时间，缩短ICU停留时间和降低病死率。但需要指出的是，使用NIPPV有可能加重患者的病情、延误插管时机并增加伤害甚至死亡。因此，处于ARDS、严重低氧血症等严重状态的患者应慎重考虑NIPPV[4]。
1.2 使用最小剂量的镇静剂
1.2.1 有创通气时尽可能不使用镇静剂(证据质量Ⅱ) 尽量避免使用苯二氮卓类镇静剂。对烦躁患者，优先使用其他药物或方法处理，如给予解释和安慰、镇痛剂、抗精神类药物、右旋美托咪啶和丙泊酚等[5]。
1.2.2 如无禁忌证，每天间断使用镇静剂(自主觉醒试验)(证据质量Ⅰ) 2项随机对照研究显示，每天间断使用镇静剂的患者平均可缩短3~4d的上机时间[6-7]。但也有研究显示每天间断使用镇静剂对上机时间并无影响，甚至会增加每次使用镇静剂的量。
1.2.3 如无禁忌证，每天评估是否具备拔管条件(自主呼吸试验)(证据质量Ⅰ) 与常规处理相比，接受每天自主呼吸试验的患者可提前1~2d拔管。因此，符合条件的患者应每天实施自主呼吸试验，评估是否具备拔管的条件，以减少上机时间，降低VAP的风险。
1.2.4 在自主觉醒的状态下进行自主呼吸试验(证据质量Ⅰ) 当患者处于最大的清醒状态下时，进行自主呼吸试验并进行拔管的成功率是最高的。
1.3 维持和改善躯体条件，提供早期康复锻炼(证据质量Ⅱ)
早期康复锻炼有助于加快拔管、减低ICU停留时间、加快患者身体功能的恢复，从而减低VAP的发生率。从经济学的角度讲，早期锻炼可节省医疗费用。
1.4 最大限度地减少气管导管球囊上方分泌物的集聚
需要插管48~72h以上的患者，建议使用具备声门下分泌物引流装置的气管导管(证据质量Ⅱ)。声门下分泌物引流分为持续性和间断性引流。对13项随机对照试验(RCT)的Meta分析显示，具备声门下吸引装置的气管导管可降低55%的VAP发生率，平均减少1.1d的上机时间和1.5d的ICU停留时间，但对住院病死率无明显影响[8]。需要指出的是，使用具备声门下分泌物引流装置的气管导管仅对上机时间48~72h的患者才能获益。然而，如何识别预计患者的上机时间相当困难，对急诊插管或术前插管并预计会延迟脱机的患者使用此类气管导管是合理的。但是，为了使用声门下吸引装置的气管导管而更换原来的导管是不推荐的，因为重插管是发生VAP的独立危险因素。
1.5 抬高床头至30°~45°(证据质量Ⅲ)
对实施肠内营养的患者采取抬高床头的方法可有效减少反流的发生。目前关于抬高床头预防VAP的RCT仅3项，共例患者。尽管Meta分析显示抬高床头可减少VAP的发生[9]，但实际上仅其中1项RCT可降低76%的VAP发生率，另外2项差异无统计学意义。就预防VAP而言，抬高床头方法的证据是欠缺的，但他无疑是一种简单、低成本、低风险的可提高氧合、减少面部水肿，减少肠内营养者反流或误吸的措施。因此，尽管他对预防VAP的证据质量偏低(Ⅲ)，但新策略仍积极推荐。
1.6 维护呼吸机回路
仅当呼吸机回路出现明显的污垢或故障时才予更换(证据质量Ⅰ)。与固定时间更换呼吸机回路相比，按需更换呼吸机回路对VAP的发生率或患者结局并无明显影响，更可减低医疗费用。另外，该更新建议还指出，所有的与呼吸相关的医护仪器设备如纤支镜等均应严格遵循消毒程序进行。
2特殊处理2.1 可减少上机时间、ICU停留时间和(或)病死率，但对潜在可能风险缺乏证据的干预措施
选择性口咽去污染治疗以降低上消化道微生物负荷(证据质量Ⅰ)。利用局部、口服或肠外抗生素进行选择性口咽去污染治疗可明显降低VAP和病死率。但是这可能产生耐药的风险，特别对耐药菌高发的地区，应权衡利弊，慎重使用。
2.2 可能降低VAP发生率，但对缩短上机时间、减少ICU停留时间和病死率证据不足
2.2.1 使用洗必泰进行口腔护理(证据质量Ⅱ) 目前已有相当充分的证据证明予洗必泰进行口腔护理可明显降低10%~30%的VAP发生率，但是对上机时间、ICU停留时间和病死率则无明显影响[10]。
2.2.2 预防性使用益生菌(证据质量Ⅱ) 目前有4项Meta分析提示益生菌可降低VAP发生率，但并不降低患者的病死率[11]。目前已有多个关于使用益生菌后出现真菌血症或细菌血症的案例报道[12]。因此，对存在免疫缺陷或增加菌群移位的胃肠道疾病等患者，应避免使用益生菌。鉴于益生菌发生严重感染的潜在风险，不建议常规予益生菌预防VAP。
2.2.3 使用超薄聚氨酯气管导管气囊(证据质量Ⅲ) 尽管使用超薄聚氨酯气管导管气囊可使气囊与气管壁更加紧密相贴，减少分泌物流至肺部，从而降低肺炎的发生，但对其他结局如上机时间和病死率等证据不足，考虑治疗费用因素，并不积极推荐。
2.2.4 自动调整压力的气管导管气囊(证据质量Ⅲ) 理论上，能够自动进行压力调整的气管导管气囊可进一步减少病原体流至肺部而诱发肺炎，但是目前为止仅有一项研究提示此法可减低VAP发生，而且对上机时间、ICU停留时间和病死率均无影响[13]。
2.2.5 气管吸引前使用盐水滴入(证据质量Ⅲ) 一项针对肿瘤病人的研究中发现，在行气管吸引前滴入盐水至导管可降低VAP发生，但对病人的其他结局无益处，该更新并不推荐。
2.2.6 使用机械牙刷刷牙(证据质量Ⅲ) 一项小样本研究结果显示使用机械牙刷刷牙可降低VAP风险，但对上机时间、ICU停留时间和病死率均无影响[14]。
3基本不推荐的措施3.1 可能减低VAP风险，但良好的证据证实对上机时间、ICU停留时间或病死率无影响的干预手段
3.1.1 涂银的气管导管(证据质量Ⅱ) 一项大规模多中心对照研究提示涂银的气管导管可降低36%的VAP风险，但对上机时间、ICU停留时间或病死率无影响[15]。
3.1.2 动力床使用(证据质量Ⅱ) 临床上对机械通气患者可通过人工翻身以改变患者体位，减少并发症。动力床治疗通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和连续振荡治疗等方法。与人工为机械通气患者翻身相比，动力床治疗可降低VAP的发生率，但尚无证据提示其能降低ICU病死率、缩短上机时间及ICU停留时间，因费用高昂，目前应用受限。但总的来说，动力床对患者整体恢复可能有益[16]。
3.1.3 俯卧位通气(证据质量Ⅱ) 目前俯卧位通气存在争议。大多数Meta分析倾向可降低VAP发生，但对其他结局无明显改变，而ARDS患者除外。
3.2 良好的证据证实既不降低VAP，对上机时间、ICU停留时间或病死率也无影响的干预手段
3.2.1 应激性溃疡预防(证据质量Ⅱ) 应激性溃疡的预防可减低消化道出血的风险。针对预防VAP的Meta分析显示，对院内获得性肺炎、ICU停留时间或病死率均无影响[17]。然而不同的人群使用预防应激性溃疡策略的结果可能不同，对早期肠内营养者消化道出血的发生率甚低，而使用制酸剂可能增加院内获得性肺炎的风险和病死率。需要指出的是，预防应激性溃疡策略并非是为了降低VAP。
3.2.2 早期气管切开(证据质量Ⅰ) 包括7项RCT的Meta分析结果显示，早期气管切开对预防VAP、缩短上机时间、ICU停留时间或降低病死率均无明显影响[18]。
3.2.3 残留胃体积监测(证据质量Ⅱ) 与单纯监测反流和呕吐相比，监测残留胃体积并无另外的作用，对VAP发生率、上机时间、病死率的影响均差异无统计学意义[19]。
3.2.4 早期肠外营养(证据质量Ⅱ) 与入ICU8d后行肠外营养相比，48h内的早期肠外营养者其院内获得性肺炎和病死率明显升高[20]。但笔者又注意到，在该更新建议出台2个月后，新英格兰杂志发表了Harvey等[21]的研究结果：与早期肠内营养相比，早期肠外营养(入ICU后36h内)，30d病死率差异无统计学意义，亚组分析显示感染性并发症差异也无统计学意义。也许我们应个体化地重新审视当前危重患者营养策略与VAP等的关系。
4既不推荐也不反对的干预措施闭合导管套管内吸引系统(证据质量Ⅱ)。与开放性导管内吸引相比，闭合性吸引的方法对VAP发生率、上机时间、ICU停留时间或病死率差异均无统计学意义。不同的研究结果各异，对VAP及其他结局影响未明，有待进一步研究。
5小结新策略给我们带来新的理念，我们不应将预防VAP仅局限在以预防“肺炎”为目的，“肺炎”只是VAE的内容之一，我们应在循证医学的基础上，把眼光放在VAE的层面上来，从上机时间、ICU停留时间、病死率和治疗费用等方面，综合分析当前、研究将来可能对预防VAP有益的各种干预措施。
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本文编辑：佚名
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