D.抗生素治疗
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1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗生素（1B）。
理论基础：用药及时是提高抗生素有效性的关键因素。研究显示对于脓毒症或感染性休克，抗生素给药每延迟一小时都会增加病死率、延长住院时间，增加急性肾损伤、急性肺损伤等风险。一个纳入了较多低质量研究的荟萃分析未能证明迅速应用抗生素会获益，但样本量最大和质量最高的研究显示，对于脓毒症患者，抗生素的给药越快越好。这项荟萃分析所纳入研究的低质量是由于样本量不足，及起始时间点的选择过于武断（例如将入急诊时间作为起始时间点）。
抗生素的给药越早越好，目前推荐的目标是1小时以内。然而在临床实践中，脓毒症的早期识别、操作的复杂性及一些患者因素会导致用药延迟。
改进抗生素给药的及时性，首先需分析延迟给药的原因，包括未能及时识别脓毒症，及不恰当的经验性抗生素选择（比如未预测到耐药性，或选择了近期已应用过的抗生素）。可能的改进方法包括采取“启动指令”，将启动抗生素时间降到最短，尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时给药，改善供应链，及加强医护及药房合作。
多数问题可以通过质量改进计划解决，包括抗生素的“启动指令”。许多抗生素不能在配药后长时间保存，如果药房无法及时配药，建立紧急情况下的配药策略有利于快速用药。在抗生素具体用法上，应考虑到一些抗生素可以给予负荷剂量或快速输注，如果血管通路有限、许多药物需要输注，给予负荷剂量和快速输注快速达到治疗剂量；但有些抗生素需要延长输注时间。
液体复苏对于脓毒症患者非常重要，静脉输注抗生素也同样重要，这可能需要额外建立静脉通道。骨髓内注射可以用于快速给药。另外，在静脉和骨髓内通道无法建立的紧急情况下，有一些药物可以肌注，如亚胺培南/西司他丁、头孢吡肟、头孢曲松、厄他培南，尽管肌注不是常规用法。但一些药物肌注给药的吸收和分布在重症患者中没有研究，因此只有在无法建立血管通路时才考虑肌注。
2.推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性使用一种或几种抗生素广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌和有可能的真菌或病毒）（强推荐，中等证据质量）
3.推荐一旦确定病原体及药敏结果和/或临床体征充分改善，需要将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗（BPS）.
理论基础：初始的适宜抗菌药物治疗（抗致病病原体活性）是有效治疗致命感染导致脓毒症和感染性休克最重要的措施。脓毒症和感染性休克的患者对初始合适的经验性抗生素治疗失败明显增加发病率和死亡率。另外，革兰氏阴性菌感染发展成感染性休克的可能性在增加。因此，初始抗菌药物治疗选择必须广谱以覆盖所有可能病原菌。经验性抗菌药物治疗的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的流行病学特点有关的很多复杂问题。关键性的患者因素包括临床综合征的性质/感染部位，伴随的潜在疾病，慢性器官衰竭，用药史，植入装置，存在免疫抑制或其他形式的免疫低下状态，近期已知的特定病原体感染或定植，先前三月接受抗菌药物情况。感染发生时患者所处的环境（比如：社区，慢性病疗养机构，医院）、当地病原流行病医院常见的病原体药敏情况都应纳入治疗选择时的考虑因素。此外，还需考虑潜在的药物不耐受和药物毒性。
导致感染性休克最常见的病原体是革兰氏阴性菌，革兰氏阳性菌和混合细菌。在部分特定的患者中应考虑侵袭性念珠菌病、中毒性休克综合征和一些不常见的病原体。某些特殊条件也会使患者具有发生非典型或耐药病原体感染的风险。例如：中性粒细胞减少症患者具有特别广泛的潜在病原体感染的风险，包括耐药的革兰氏阴性杆菌和假丝酵母菌属。院内获得性感染导致脓毒症的患者易发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌感染。
以前，严重感染的危重患者没有像中性粒细胞减少症患者那样在抗生素选择上被当做一个特殊的群体。尽管如此，重症感染和感染性休克的危重患者与中性粒细胞减少症患者一样，特征是与普通感染患者相比优化的抗菌药物管理策略的效果有本质区别。在这些差别中最主要的是感染耐药菌的倾向以及对有效抗菌药物治疗快速反应失败会导致死亡率和其他不良后果显著增加。
脓毒症和感染性休克的最佳经验性抗生素选择是决定预后的主要因素。感染性休克的经验性抗菌药物治疗未覆盖致病病原体会导致生存率下降5倍。由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性抗生素治疗方案宁可过度治疗。然而，脓毒症和感染性休克患者的经验性抗生素选择是及其复杂的，不能够简化为一个图表。在每一个医学中心和每一个患者中，恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括：
（a）感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力。
（b）社区、医院病房的流行病原体。
（c）流行病原体的耐药谱
（d）存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏。
（e）年龄和患者合并症，包括慢性疾病（例如糖尿病）和慢性器官功能障碍（例如肝或肾衰竭），存在损害感染防御机制的侵入性装置（例如中心静脉导管或尿管）。
另外，临床医生必须评估感染多重耐药病原体的危险因素包括长期住院/慢性设备支持，近期抗菌药物使用，曾住院治疗和机体曾发生多重耐药菌定植或感染。更严重的疾病（例如感染性休克）的发生本质上与耐药菌株可能性高有关，这是早期抗生素治疗失败筛选的结果。
鉴于临床情况的复杂性，不可能对脓毒症和感染性休克进行具体方案的推荐。指南基于解剖部位或特定免疫缺陷的治疗方案推荐可为读者提供指导意见。
然而，可以提供一般性建议。由于绝大多数重症脓毒症和感染性休克患者都存在一种或多种形式的免疫低下，初始经验性治疗方案需覆盖医疗保健相关感染中分离的大多数的病原菌。大多数情况下，使用广谱碳青霉烯类（如美罗培南，亚胺培南/西司他丁或多利培南）或广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂复合制剂。然而，三代或更高级头孢菌素也使用，特别是作为多药治疗的一部分。当然，如果感染的解剖学位置显而易见，也可以并应该根据感染部位及局部微生物菌群知识制定特定的抗感染方案。
多药治疗是为了保证足够广谱来进行起始经验性覆盖。临床医生应该知晓在一些社区和养老院的革兰氏阴性杆菌有耐广谱的β内酰胺酶类和碳青霉烯类抗菌药物的风险。对于具有多重耐药菌（例如假单胞菌属，不动杆菌属等）感染高风险的危重脓毒症患者，推荐在经验治疗方案中添加抗革兰氏阴性菌药物，以增加至少有一种有效抗菌药物的可能性。同样地，当有发生其他耐药菌或非典型病原体感染的风险不低时，添加针对特殊病原体的药物是有必要的。当有存在MRSA感染风险因素时使用万古霉素，替考拉宁或其他抗MRSA的药物。有发生军团菌属感染的显著风险时加用大环内脂类或喹诺酮类。
在初始治疗时，临床医生也要考虑是否存在念珠菌属感染的可能。侵袭性念珠菌感染的危险因素包括免疫低下状态（中性粒细胞减少症，化疗，器官移植，糖尿病，慢性肝衰竭，慢性肾衰竭）、长期留置侵入性导管装置（血液透析导管，中心静脉导管）、全胃肠外营养、坏死性胰腺炎、近期大手术（特别是腹部手术）、长期广谱抗生素使用、长期住院/入住ICU、近期真菌感染和真菌的多部位定值。如果存在念珠菌属脓毒症的风险就有足够的正当理由进行经验性抗真菌治疗，特异性药物的选择要考虑患者的疾病严重程度，本地区最流行的念珠菌属和任何近期使用的抗真菌药物。大多数危重患者优先经验性使用棘白菌素类（阿尼芬净，米卡芬净或卡泊芬净），特别是那些感染性休克、近期使用其他类抗真菌药物治疗、或者那些早期培养资料可疑为光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的患者。
血流动力学稳定，之前未使用过三唑类药物和未发现唑类耐药菌定殖的轻症患者可以使用三唑类。对于棘白菌素类不耐受或有毒性反应的患者可以选择两性霉素B脂质体。应根据当地的抗真菌药的耐药情况选择药物，直到完成真菌药敏检测(如果可行)。快速诊断实验使用β-D-葡聚糖或快速聚合酶链反应实验来减少不恰当的抗念珠菌治疗具有指导性作用。然而，这些试验的阴性结果并不能足以用来鉴别，不能依赖这些试验来主导治疗决策。
优良的经验性覆盖治疗可以利用本地区和单位特殊的抗菌谱或感染性疾病会诊来实施。无法确定适合患者的特定抗菌治疗方案时感染性疾病会诊是必要的。在一些情况下（例如金黄色葡萄菌血症）感染性疾病专家的早期介入能够改善预后。
虽然限制抗菌药物使用是减少病原体耐药和降低费用的重要策略，但此策略并不适用于脓毒症和感染性休克患者的初始治疗。在确定致病菌及药敏结果前，脓毒症或感染性休克患者一般需保证经验性广谱治疗。确定致病菌及药敏结果后必须通过减少不必要的抗生素及将广谱药物替换为更具针对性的药物窄化覆盖范围。若相关的培养结果为阴性，临床治疗反应较好的基础上采取经验性的窄谱覆盖也是可行的。医院抗菌药物管理计划合作以保证为治疗脓毒症患者选择适当且能快速获得的有效抗菌药物。
在确定病原体的情况下，对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素。但是，大概1/3的脓毒症患者不能够鉴别致病病原体。在某些情况下，这可能是因为指南没有推荐获取培养（例如肠穿孔导致的社区获得性腹部脓毒症）。另外一些情况是培养可能在抗菌治疗之后。此外，在一项研究的事后分析中发现大概有一半的怀疑脓毒症患者缺乏感染证据或仅仅是“疑似”脓毒症。鉴于继续不必要的抗生素治疗具有不利的社会和个人风险，我们推荐合理的抗生素降阶梯治疗建立在充分临床改善的基础上，即便培养是阴性的。当不存在感染时，抗生素治疗应当及时中止来减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药物相关的副反应的可能。因此，觉得是否继续、窄谱或停止抗生素治疗必须建立在临床医师的判断和临床资料的基础上。
4.不推荐对于非感染原因所致的严重炎症状态（例如，重症胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗（BPS）。
理论基础：非感染所致的全身炎症反应不需要抗菌药物治疗。例如重症胰腺炎、大面积烧伤，表现为非感染所致的急性炎症反应。无疑似感染证据的这类患者，也应避免持续性全身应用抗菌药物治疗，将其感染耐药病原体或引发药物相关副作用的可能性降至最低。
尽管过去对重症坏死型胰腺炎推荐预防性、全身应用抗菌药物，但最近的指南不赞成这种使用方法。
荟萃分析支持当前的观点，无证据表明预防性应用抗菌药物，其临床优势超过其长疗程所带来的副作用。同样，在过去，长期全身预防性抗菌药物已应用于重度烧伤患者。然而，最近的荟萃分析表明其存在可疑的临床获益。当前烧伤管理指南不支持持续性、预防性使用抗菌药物。由于人口的多样性，总结证据具有挑战性。对于胰腺炎死亡率和以及对于烧伤，证据质量是低的；因此，我们相信这一推荐作为一个BPS更好的处理，其中无感染指标而使用抗生素替代是令人难以置信的。通常情况下，尽管不推荐持续性、全身预防性应用抗菌药物，但对特定的侵入性感染，短暂、预防性应用可能是合理的。此外，如果非感染所致的严重炎症反应的患者，高度怀疑并发脓毒症或感染性休克，提示可以行抗菌药物治疗。
5.推荐对于脓毒症或感染性休克患者优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性（BPS）。
理论基础：早期优化抗菌药物药代动力学可改善重症感染患者的预后。在确定脓毒症和感染性休克重症患者最佳给药剂量时，以下几点应予以考虑。脓毒症与感染性休克患者与普通感染患者相比对最佳抗菌药物管理策略的影响存在显著差异。这些差异包括肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高。或许，初始经验性抗菌药物剂量中最重要方面的是对大多数抗菌药物而言分布容积增加了，部分原因是积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张。因此，在脓毒症和感染性休克患者，各种抗菌药物未达到最佳药物浓度的发生率出乎意料的高。如果未能快速启动有效的治疗，会增加死亡率和其他不良后果，早期
本文编辑：佚名
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