作者：一叶飘零来源：医脉通
前言由于广谱抗生素的广泛应用，激素等免疫抑制剂的使用及呼吸机机械通气等因素的增多，临床上出现真菌性呼吸机相关性肺炎的机会逐渐增多，同时由于肺部侵袭性真菌感染本身在临床表现上缺乏特异性，容易被原发疾病所掩盖，因其难以被确诊，常导致误诊误治，而且在等待培养结果期间，病情往往迅速恶化，丧失了有效的治疗机会。严重影响患者的预后，增加病死率，临床上亟待加深对于呼吸机相关真菌性肺炎的认识。
呼吸机相关真菌性肺炎的实用诊断标准真菌性呼吸机相关性肺炎（FVAP)需符合呼吸机相关性肺炎（VAP）和真菌性肺部感染双重标准：
①VAP诊断标准（中华医学会呼吸病学分会治疗指南）：即接受机械通气治疗超过48小时，X线胸片表现新出现或明显进展的片状、斑片状浸润性阴影，伴有肺部湿哕音增多；气道分泌物培养阳性或出现新的病原菌；发热；血白细胞10×/L。符合上述4项标准诊断为VAP。
②真菌性肺部感染（侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则），其病原学诊断标准：阳性的痰液或血培养结果。
呼吸机相关真菌性肺炎的常见细菌有哪些？国内相关研究显示在呼吸机真菌性肺炎中最常见的是烟曲霉素
呼吸机相关真菌性肺炎的常见高危因素有哪些？①常见高位因素：应用广谱抗生素时间≥10天、白蛋白水平≤25g、是否联合应用抗生素、是否预防应用抗生素、中心静脉置管时间≥15天。
②独立危险因素：应用广谱抗生素时问≥10天、中心静脉置管≥15天、是否联合应用抗生素。
呼吸机相关真菌性肺炎具体预防措施国内学者叶宝霞等人结合国内外相关研究，提出以下6点预防措施：
①缩短机械通气时间：进行机械通气约1周时是FVAP的易感期，应该加以重视。
②合理使用抗生素，减少耐药菌产生，临床上使用抗生素应该遵循以下原则：
(1)一种抗生素可以控制的感染不任意选用多种药物联用，可用窄谱者不用广谱抗生素。
(2)在疗程上应尽量缩短，并根据药敏试验结果选择抗生素。
③慎用激素：全身激素的应用造成患者免疫功能抑制，使得真菌感染的发生率进一步上升。
④加强人工气道的管理，具体要点有以下两点。
(1)气道湿化，碱化气道，抑制真菌生长。
(2)加强痰液引流，及时清除呼吸道、口咽及声门下分泌物。
⑤严格执行感染控制措施，切断传播途径，从洗手到医疗器械设备的消毒灭菌每一项都应该严格规范。
⑥加强胃肠道管理，具体要点有以下两点：
(1)加强胃肠道营养
(2)合理选择营养方法，减少为内容物返流。
临床上推荐的方法的有：间歇喂养法（即用注射器分次分顿将肠内营养液缓慢注入胃内）和持续喂养法（即通过输液营养泵调节滴数，24h持续均匀将肠内营养液注入患者胃内）
一旦怀疑并发呼吸机相关真菌性肺炎，该如何治疗①高危患者应行预防性治疗
由于肺部侵袭性真菌感染本身在临床表现上缺乏特异性，容易被原发疾病所掩盖，因其难以被确诊，，而且在等待培养结果期间，病情往往迅速恶化，丧失了有效的治疗机会。因此在具有呼吸机相关真菌性肺炎高危因素的患者应该预防用药，临床上推荐氟康唑作为预防用药。
②确证后应行抗真菌治疗
一旦肺部真菌感染确诊后，就应该立即根据痰培养药敏结果调整用药，激素尽量停用，并且加用抗真菌治疗。
如果真菌感染全身状况不严重时推荐使用氟康唑（抗菌谱广，毒性低，半衰期长，生物利用度高），如果是严重的真菌感染病例，尤其是真菌全身感染者则应该选用两性霉素B（毒副作用大）。
③条件允许应该加用免疫治疗
在抗真菌治疗的同时，如果情况允许，可加用免疫增强剂，增强疗效，延缓耐药菌株的产生，减轻不良反应。
④治疗原发病，加强营养支持治疗。
积极治疗原发病，如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行。
加强营养对于机械通气患者，特别是FVAP患者十分重要。营养不良患者，呼吸肌无力，很难脱机，这样患者并发FVAP是很难避免的。营养支持治疗，包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。
参考文献
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